2020年11月18日9时14分，本溪北方铁业有限公司原料作业区一炉槽下维修班工人金刚（男，51岁，满族，中专学历，家庭住址：辽宁省本溪市溪湖区，合同工）在清扫休息室卫生期间擅自到其它岗位使用起重设备吊装设备，起吊中钢丝绳脱钩被砸重伤，抢救无效死亡。事故直接经济损失125万元，损失工作日6000天。事故发生后，市应急管理局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援并开展事故调查工作。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市人民政府批准，由市应急管理局、市总工会、市公安局共同组成事故调查组，市应急管理局局长任调查组组长。依法对“11·18”事故进行调查处理。

事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

事故发生单位为本溪北方铁业有限公司（以下简称北营炼铁厂），隶属于本溪北营钢铁(集团)股份有限公司。类型：有限责任公司；住所：本溪市平山区北台镇北府路56号209室 ；法定代表人：王世友；经营范围：黑色金属冶炼、干渣、渣铁生产、冶炼过程中的自产副产品的生产。

二、事故发生的经过和救援情况

（一） 事故发生经过

2020年11月18日，北营炼铁厂原料作业区一炉槽下维修班进行矿槽除尘检修作业，由于金刚患有脑血栓后遗症，无法参与正常维修工作，班长方家旭便安排金刚打扫休息室卫生，方家旭、起重工王辉、钳工李广斌、刘峰、焊工王金伟、张义6人到除尘岗位进行风机检修。9时14分，王辉接到金刚电话，金刚语气急促、吐字不清，说话内容王辉未能听清。王辉马上向方家旭汇报，方家旭立即跑向休息室，并电话向槽下班组负责人解钢汇报。方家旭在休息室及其周边、烧一振动筛一、二平台均未找到金刚，在烧一振动筛三平台发现金刚右侧大腿被烧结矿给料机压住，意识清醒。距金刚20厘米处有一根长1米的钢丝绳，烧结矿给料机和电葫芦吊未连接，电葫芦吊处于通电状态。

（二） 救援情况

方家旭看到金刚受伤后，立即拨打120急救电话。解钢到达现场后，询问金刚发生什么事情，金刚回答电葫芦吊脱钩了。解钢立即向原料作业区安全员公博汇报，并组织救援。解钢为防止电葫芦吊启动过程中造成金刚二次伤害，让王辉去取倒链挂在烧结矿给料机上，解钢用倒链将烧结矿给料机吊起固定后，抱起金刚的腿和臀部，王辉抱着金刚的后背和脖子，一起将金刚的右腿从烧结矿给料机下抬出。10时30分，120救护车到达现场，救护人员剪开金刚衣袖和裤腿，金刚右臂、双腿都有受伤出血，救护人员用夹板固定双腿后，王辉跟救护车来到本溪中心医院，公博和其他工人乘坐另一辆车到达。金刚到医院检查期间意识清醒，做完检查后，金刚被送往医院住院部病房，送入病房后医生发现金刚昏迷，马上进行抢救，经抢救无效，于12时25分死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

北营炼铁厂原料作业区一炉槽下维修班工人金刚，在清扫休息室卫生期间擅自到其它岗位使用起重设备吊运烧结矿给料机，起吊中钢丝绳脱钩被砸重伤，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.北营炼铁厂对职工安全教育效果不明显。岗位工人安全意识不强，脱离工作岗位。擅自使用起重设备。

2.北营炼铁厂安全操作规程不完善，电葫芦吊操作使用规程操作性不强。起重设备未做到专人专管，对电源箱开关缺乏有效管理。

（三）事故性质

经调查组认定，本溪北方铁业有限公司“11·18”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的处理意见

北营炼铁厂安全生产责任制落实不到位，安全规章制度不完善，对职工安全教育效果不明显，设备管理不到位，导致事故发生。依据《安全生产法》第一百零九条（一）之规定，依法对北营炼铁厂处人民币二十二万元行政处罚。

（二）对有关责任者的处理建议

1.金刚，北营炼铁厂原料作业区一炉槽下维修班工人。个人安全意识淡薄，违反岗位安全职责，在清扫休息室卫生期间擅自到其它岗位使用起重设备吊装设备，起吊中钢丝绳脱钩被砸重伤，抢救无效死亡，对本次事故负有主要责任。鉴于金刚在事故中死亡，免予追究责任。

2.方家旭，北营炼铁厂原料作业区一炉槽下维修班班长，负责一炉槽下维修班全面工作。未及时对金刚工作期间脱离岗位进行有效制止，对电源箱开关缺乏有效管理，对本次事故发生负有管理责任。建议北营炼铁厂依据本厂安全管理规定予以处理并上报本钢集团公司。

3.解钢，北营炼铁厂原料作业区值班长，负责一炉槽下班组的全面工作，是一炉槽下班组安全管理的主要责任人。对职工安全教育效果不明显，对设备缺乏有效管理，对本次事故发生负有责任。建议北营炼铁厂依据本厂安全管理规定予以处理并上报本钢集团公司。

4.董贵山，北营炼铁厂原料作业区作业长，负责作业区全面工作，是原料作业区安全生产的第一责任人。制定安全规章制度不完善，对职工安全教育效果不明显，对事故发生负有管理责任，建议北营炼铁厂依据本厂安全管理规定予以处理并上报本钢集团公司。

5.贺壮，北营炼铁厂设备管理室主任，负责全厂设备管理工作，是设备管理室安全生产第一责任人。对工厂设备管理不到位，对事故发生负有管理责任，建议北营炼铁厂依据本厂安全管理规定予以处理并上报本钢集团公司。

6.王世友，北营炼铁厂厂长，负责北营炼铁厂全面工作，是北营炼铁厂安全生产管理第一责任人，依法履行安全管理职责不到位，对事故发生负领导责任。依据《安全生产法》第九十二条（一）之规定，依法对王世友处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

北营炼铁厂要认真汲取教训，落实“安全第一，预防为主”的方针，举一反三，认真查找和解决企业安全管理工作中的漏洞，避免同类事故发生，并采取以下措施：

1.北营炼铁厂要严格落实企业安全生产主体责任，进一步建立健全安全生产责任制和各项安全管理制度，修改完善各岗位安全操作规程，严格落实生产安全责任制，完善安全管理体系。

2.北营炼铁厂要加大对本厂从业人员的安全生产培训教育力度，进一步规范从业人员的安全生产行为，督促作业人员认真落实各项安全保障措施，严格遵守岗位职责规定，加强作业现场安全监护和作业人员互保工作，确实提高从业人员安全防范意识和自我保护能力。

3. 北营炼铁厂要进一步修订完善设备管理制度，完善设备安全操作规程，起重设备要专人专管。加大维修作业现场的检查频次和力度，深入查找检维修单位现场管理上的漏洞，及时发现和制止违章行为，及时消除安全隐患。