2016年11月24日11时20分左右，承德博冠实业集团有限公司在承德钢铁集团有限公司5#烧结机进行维检修作业时，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失90万元。

接到事故报告后，双滦区委、区政府高度重视，立即责成相关部门全力以赴救治受伤人员，做好死亡及受伤人员家属的安抚和善后工作。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，2016年11月25日，双滦人民政府成立由安监局长徐福杰任组长，区安监局、区监察局、区公安局、区总工会参加的承德市博冠事业有限公司“11·24”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），邀请双滦区人民检察院派员参加，并聘请3名专家组成专家组，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位概况、工程概况及合同签订情况

（一）事故相关单位概况。

1.承德博冠实业集团有限公司。

承德博冠实业集团有限公司（以下简称博冠公司）成立于2001年3月31日，法人代表仲会民，总经理王兴立（由公司董事会决议，总经理王兴立主持全面工作，为安全生产第一责任人），注册于承德市开发区东区，公司类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码911308051091089047，注册资本6653.3053万元，现有员工3000余人。公司下设安全科、维检部、工程1部、工程2部、经营部等五个科室。公司具有机电工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，建筑工程施工总承包叁级，建筑机电安装工程专业承包叁级，输变电工程专业承包叁级，河北省起重机械安装修理B级等资质。承装（修、试）电力设施许可证（四级），安全生产许可证等证照。

2008年博冠公司开始承揽承钢工程技术有限公司承担的承钢炼铁厂1-6#烧结机设备维护检修项目中的劳务作业，目前从事此项业务的员工人数有100余人，工作范围主要包括炼铁厂烧结机系统（360㎡烧结机3台，180㎡烧结机3台）机械电气设备维护检修，烧结机定修中的轴承加油、紧锁母、更换轴承、更换车轮等在线修理。

2. 承德承钢工程技术有限公司。

承德承钢工程技术有限公司成立于2014年10月23日，位于承德市双滦区滦河镇承钢公司3号办公楼，公司类型为有限责任公司（法人独资），负责人为张耀东，出资人为承德钢铁集团有限公司，是承德钢铁集团有限公司全资子公司，注册资本3000万元。管理层由承德钢铁集团有限公司任命见附件。在册职工1100余人，公司下设安全科、设备检修科等三科一室以及炼铁车间、长材一车间等八个车间。全面负责承钢公司炼铁事业部、板带事业部、线材事业部、棒材事业部、中滦公司一期、二期生产系统设备的维护检修和安全管理。

（二）合同签订情况。

2016年2月22日承德承钢工程技术有限公司与承德博冠实业集团有限公司签订了《工作项目承揽合同》，（见附件1）工作范围：1、烧结机械电气设备维护检修，2、烧结机定修中的轴承加油、紧锁母、更换轴承、更换车轮等在线修理。工作期限：2016年1月1日至2016年12月31日。双方明确了权利义务。　　2016年2月16日，承德承钢工程技术有限公司维护检修中心与承德博冠实业集团有限公司签订《2016年设备设施维保检修安全管理协议书》，编号：2016001（见附件2），双方在工程施工、业务承包方面有关安全生产管理的职责、权利和义务等内容做了明确规定。

二、事故发生经过、救援及上报情况

（一）事故发生经过。

2016年11月24日9:00左右，博冠公司烧结维护作业区班组长陈利民安排宋春祥、王斌对5#烧结机梭车皮带减速机进行巡检，发现减速机声音异常，准备更换减速机高速轴。10:30左右按规定办理完《安全措施票》后，陈利民、张立丰、张海林、聂志杰、于树海、宋春祥开始往现场倒运工具。聂志杰、陈利民跟着转运车辆，张海林和张立丰直接步行去现场，于树海和宋春祥在现场外准备其他物料。

11:00左右，主机天车将工具吊至主机层后，聂志杰和陈利民步行上楼，后聂志杰去主机层和张海林负责检修工具吊运准备，陈利民到梭车层负责吊装口盖板吊装准备。陈利民和张立丰到梭车吊装口处检查吊装工具，未发现异常，陈利民和张立丰将吊装口其中一盖板（规格2210mm×500mm×100mm）掀起，转至安全处，陈利民呼叫下面人员躲开，观察下面确已无人后，陈利民在无人监护的情况下启动3吨电葫芦用5mm（吊索具）钢丝绳，吊第二块盖板（规格2210mm×500mm×100mm，重106.45kg）上的中间的吊挂点。在第二块盖板吊起过程中，钢丝绳突然断裂，盖板从吊装口掉落下层平台（高度约7.9米左右），将下层平台聂志杰和张海林砸伤（他两人在上方吊第二块盖板时，运送维修物料至吊装口下方）。

（二）事故救援情况

事故发生后，张立丰立即拨打承钢医院急救电话，同时陈利民向博冠公司维检部长于兴龙汇报事故现场情况。承钢医院救护车赶到现场后将轻伤张海林送往医院救治，对重伤人员聂志杰进行现场抢救，后送往医院继续抢救。16时40分左右聂志杰经抢救无效死亡。

（三）、事故现场勘验情况

2016年11月25日下午15点30分，事故调查组人员来到事故发生地：承德钢铁集团有限公司炼铁事业部烧结工区4#和5#烧结机之间主机平台及梭车平台，主机平台距离梭车平台高度约7.9米，梭车平台上方有单梁电动葫芦起重设备，电动葫芦为3吨，该起重设备在2014年6月经承德市质量技术监督局检测合格。跌落的盖板（规格2210mm×500mm×100mm见附图）在主机平台，事故后盖板移到右侧平台空地。盖板中间有一个焊接的吊杆，吊杆上捆绑钢丝绳（直径5mm），在钢丝绳绑接点上60mm处有一破损处，在其400mm处为钢丝绳断裂处，钢丝绳腐蚀严重，断裂处可见有多股钢丝为旧痕。

（四）事故报告情况

2016年11月24日17时35分左右，承德博冠实业集团有限公司将事故情况电话上报到双滦区安监局。双滦区安监局19时30分左右将事故情况电话上报市安监局。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

吊运吊装孔盖板上捆绑的5mm钢丝绳锈蚀严重，钢丝绳断裂处有断裂旧痕迹，断丝数大于10%，致使钢丝绳抗拉强度下降，承受不住吊运盖板的重量，导致钢丝绳断裂，盖板掉落，且吊装孔下有人行走和滞留是事故发生的主要原因。

（二）间接原因

1.承德博冠实业集团有限公司

1）安全管理主体责任落实不到位。

未严格遵守安全生产的法律法规。未与承德承钢工程技术有限公司进行安全生产工作统一协调、管理，未认真进行作业现场事故隐患的排查工作。

2）员工违章作业。

承德博冠实业集团有限公司现场施工人员（组长：陈利民（兼现场安全员），组员：张立丰、聂志杰、张海林）违反承钢公司《炼铁维检作业区吊装作业操作规程》，在现场视线不清且没有明确现场指挥人员和监护人员，没有确认吊运现场环境和人员站位是否处于安全状态的情况下吊装作业。（作业前陈利民已告诉相关人员不要在吊装口下行走和

停留，但聂志杰、张海林仍违反《河钢承钢安全生产十大禁

令》的第八条，在起吊物下行走和停留。）

3）环境因素。

5#烧结机维护作业区照明灯具严重不足，光线暗淡达不到一般生产车间和工作面最低照度不小于30LX的要求。检维修组长陈利民未能发现吊索具存在隐患，使用已达报废标准的钢丝绳进行吊装作业。违反起重机安全操作规程“十不吊”规定中视线不清不吊的安全要求。

4）未严格落实岗位安全责任制

现场安全管理不到位。现场施工违反《起重设备安全操作规程》，吊装区域没有落实相关安全防护措施，对施工过程中存在的危险有害因素认识不足，在检修吊装作业中未设置专人负责指挥，未设置现场监护人员，致使吊件下有聂志杰和张海林在行走和停留，也是造成这起起重伤害事故的间接原因之一。

5）现场安全检查和隐患排查不到位。

安全检查流于形式和隐患排查及整改反馈记录不全、不完善。未认真进行事故隐患的排查和治理，作业前未对起重

机进行检查，未对吊装用吊索具（5mm钢丝绳）是否有断丝、腐蚀等缺陷进行检查，使用不符合安全要求的钢丝绳吊装(规格2210mm×500mm×100mm见附图)的盖板（见现场示意图），致使钢丝绳断裂，盖板从4#--5#烧结机之间吊装孔坠落，砸中一号平台下方3#位聂志杰。未认真落实安全检查和隐患排查治理制度及岗位安全职责和企业安全生产主体责任。

6）安全管理制度不健全

承德博冠实业集团有限公司安全管理制度不健全、不规范、不完善，制度制定简单缺乏针对性，安全操作规程内容简单不全，缺少《吊索具安全管理制度》等相关制度。

7）承德博冠实业集团有限公司没有施工作业票或派工单，在施工现场组织混乱，疏于安全管理，职责和责任人不明确。

8）安全生产培训教育制度未落实

建议承德博冠实业集团有限公司给予其开除厂籍、留厂查看一年的处分。

2、张立丰 ，男，52岁，承德博冠实业集团有限公司维护作业区山下机械班组副组长，负责维检修的焊工工作。未认真履行班组长安全职责，未按维修作业安全措施票及炼铁部5#烧结机梭车皮带减速机更换作业实施方案进行作业，违章操作是导致事故发生的主要责任人，建议承德博冠实业集团有限公司给予其开除厂籍、留厂查看一年的处分。

3、于兴龙，男，承德博冠实业集团有限公司工程分公司维检部长。负责维检部的日常安全管理工作。签发作业票后未检查督促作业人员严格按照炼铁部5#烧结机梭车皮带减速机更换作业实施方案进行作业，履行安全监督管理责任不到位，建议承德博冠实业集团有限公司依据内部相关规定给予相应处罚。

4、张颍州，男，承德博冠实业集团有限公司安全科科长，负责公司具体安全管理工作。对从业人员安全教育不到位，对事故发生负有重要责任。建议承德博冠实业集团有限公司依据内部相关规定给予相应处罚。

5、王立君，男，承德博冠实业有限公司副总经理，负责承德博冠实业有限公司生产安全工作。作为企业分管生产安全负责人，对从业人员安全教育不到位，对维检修施工现场隐患排查、安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议承德博冠实业集团有限公司依据内部相关规定给予相应处罚。

6、潘道翔，男，承德承钢工程技术有限公司安全科科长，负责工程技术有限公司生产安全管理工作。虽然在承包合同中约定各自的安全生产管理职责;但缺乏对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期安全检查并及时督促整改隐患。对相关方生产安全监管不到位，对事故发生负有重要责任。建议由承德承钢工程技术有限公司依据内部相关规定给予相应处罚。

7、吴桂林，男，承德承钢工程技术有限公司党委书记，协助主任从事安全生产管理及政工、工会工作。作为分管安全生产负责人，在承包合同签订后，缺乏对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，对施工现场隐患排查治理不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议由承德承钢工程技术有限公司依据内部相关规定给予相应处罚。

（二）建议给予行政处罚的责任人员。

8、王兴立,男,承德博冠实业有限公司总经理,公司生产安全第一责任人，负责承德博冠实业有限公司全面工作。作为企业主要负责人，未认真履行安全管理职责，对企业安全生产疏于管理，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第18条第1项之规定，建议由双滦区安全生产监督管理局对其处以2015年年收入9.37万元的30%的罚款，计人民币2.81万元。

9、张耀东，男，承德承钢工程技术有限公司主要负责人，负责该公司全面工作。作为承德承钢工程技术有限公司主要负责人，未认真履行安全管理职责，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第18条第1项之规定，建议由双滦区安全生产监督管理局对其处以2015年年收入10万元的30%的罚款，计人民币3万元。

（三）对事故责任单位的处理建议。

1、承德博冠实业集团有限公司：基层安全管理工作和安全教育培训工作落实不到位，安全培训教育档案不全，安全规章制度不完善，缺少《吊索具安全管理制度》，事故隐患排查治理不到位，员工违规作业，对事故发生负有主要责任。责令其向承德市双滦区委、区政府作出深刻书面检查，并报区安监局备案。依据《安全生产法》第109条第1项之规定，建议由双滦区安全生产监督管理局对其处以罚款25万元。

2、承德承钢工程技术有限公司：对相关方安全管理工作监督、管理不到位，未能认真开展事故隐患排查治理。作业生产区事故隐患未能及时发现，未能及时制止相关方违章作业行为。对相关方安全教育培训工作落实不到位，对相关方员工违章作业未能及时发现制止。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第109条第1项之规定，建议由双滦区安全生产监督管理局对其处以罚款21万元。

五、事故防范和整改措施

通过对承德博冠实业集团有限公司、承钢公司、承德承钢工程技术有限公司、承德钢铁集团炼铁事业部的相关资料审查和事故现场的勘验，提出如下防范和整改措施：

1、承德博冠实业集团有限公司

1）安全管理体系和制度建设流于形式，缺乏针对性和可操作性，要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，进一步修订和完善安全操作规程，

2）安全教育培训不到位，企业只开展员工进厂的“三级教育”培训，没有从业人员日常及岗前安全生产、应急处置培训教育和记录。应制定企业安全培训制度、计划和方案，并有效开展，同时要对培训效果进行评估。

3）缺少开展安全检查年、月、周及日常安全检查及节假日重大节日安全专项检查工作。应制定安全检查制度和计划，要落实到部门、岗位、人员和时间。并做好安全检查记录。

4）现场作业安全管理混乱，安全责任不落实，要求不明确、不具体，特别是针对危险性较大作业安全管理的规定实际操作中存在违规和简化现象，将盲目性、习惯性代替规程操作。切实加强作业场所安全管理，尤其针对高处作业、交*作业等危险较大作业，要认真执行危险性作业审批制度，严格落实规程，

5）没有开展隐患排查和风险管控。要完善落实隐患排查治理制度，建立隐患排查治理自查自报自改机制，对查出的隐患要记录、要汇报、要制定整改方案、要对整改结果进行反馈。隐患整改要落实到部门、岗位、人员和时间。加强安全风险等级防控。

6）“作业票”或“安全措施票”风险辨识和告知流于形式。要认真开展作业场所危险有害因素辨识和分析，明确告知作业人员危害程度和结果。

7）作业前对使用的装具，尤其是危险性较大和特种作业设备、装具没有进行可靠性、完整性检查。要对作业使用的工装具要建立日常和作业前安全检查制度并有效落实。要建立检维修台账。加强设备设施的检查，并做好记录。

8）补充《吊索具安全管理制度》明确吊索具管理人员，落实责任做到吊装作业前必须检查吊索具是否符合安全要求。

2、承德承钢工程技术有限公司

1)认真落实安全主体责任，对于相关方要严格落实安全职责，进一步完善和修订安全承包协议内容。

2)建立健全安全责任制，对于相关方具有安全监管职责，坚决杜绝“以包代管、以包推责”。

3）加强对相关方现场作业的监督、管理，及时制止和纠正相关方违章、违纪行为，落实各项安全管理制度。

4）根据《安全生产法》生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。