2015年8月16日13时30分左右，抚顺新钢铁有限公司炼铁厂180平烧结机作业区在吊运台车时，台车倾翻，刮伤作业者，送医院抢救无效死亡。

事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “8·16”事故调查组（以下简称调查组）。调查组制定了事故调查方案，通过对现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：

一、事故单位情况

抚顺新钢铁有限责任公司（以下简称“新钢铁公司”），

公司类型：其他有限责任公司。公司地址：望花区沈抚路18号。公司法定代表人：张志祥。注册资本：壹拾亿伍仟万元。公司经营范围：钢铁冶炼及压延加工；机械配件、钢铁铸件、冶金产品及钢铁副产品、钢铁延伸产品制造、销售；货物装卸服务、铁路货运（仅限厂内铁路专用线除易燃易爆危险品）；氧、氮、氩、氢气生产；道路货物运输；危险货物运输；余热发电；热水销售；铁矿粉销售；货物及技术进出口。

二、事故发生经过和事故救援情况

2015年8月16日13时30分许，新钢铁公司炼铁厂烧结作业区180平烧结机班组乙横班组长韩家利安排王洪利通知王辉找个地方落台车，王辉选择在烧结机机尾北侧落台车，王洪利将台车从一楼吊到三楼，准备落在王辉选择的地方时，组长韩家利过来，说放在烧结机南侧，王辉说放在南侧吊车的小钩过不去，应该换大钩才行，韩家利说不用换，推一下就行。韩家利打手势示意吊车向南去，韩家利、王辉也同时向烧结机南侧走去，准备将台车落放在南侧地面的台车上。当吊车到达准备降落的地方后，虽然吊车小钩已经打到最南端，但上下两部台车在南北方向还差半个车的宽度，不能上下对齐，韩家利向吊车司机打手势示意他用力推，同时吊车下落。因台车重达3吨多，他没有推到位，吊着的台车已落下，由于上面的台车重心在外，导致台车向北翻转，台车边缘刮撞到韩家利右腰，将其刮倒在地上，在台车南面的王辉立即过来，见韩家利手扶着腰躺在地上，问他怎么样，韩家利说腰不行，并将韩家利向南挪了一下，便到调度室告诉刘阳，他俩向出事地点走，刘阳打电话找人，王辉又回到出事地点照看韩家利。向值班作业长陈江报告事故，陈江又打电话向作业长毕延迎报告，毕延迎打120求救，并赶到出事现场。将韩家利送往市二院，经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  姓 名

  年龄

  性别

文文化程度

职职务

  伤害部位

伤伤害程度

  韩家利

  47

  男

  高中

  组长

腹腔脏器

严重损伤

  死亡

    本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失100万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

韩家利违章指挥，安排没有天车工操作证的王洪利从事吊车工作业；违反定置管理规定，安排将台车吊放在烧结机南侧；在明知吊车使用小钩不能将台车运到位置，指挥吊车冒险作业将自己刮伤，是这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、王洪利没有拒绝组长韩家利违章指挥，没有吊车操作证，违反规定从事吊车工作业；

2、180平烧结作业区对台车保养维护实行各横班承包制度，各横班在台车存放上只顾自己班组方便，导致长期出现违反定置管理要求摆放台车现象；

3、烧结作业区在休假管理上有漏洞，三名吊车工俩人同时休假，给无证人员从事吊车作业提供机会；

4、烧结作业区安全管理不到位，对现场安全检查不到位，不能及时纠正长期存在的违章指挥违章作业，特别是班组长带头违章指挥、违章作业、冒险作业。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产责任事故。

五、事故责任者的认定及对事故责任者的处理意见

1、韩家利违章指挥、违章作业、冒险作业，是事故发生的直接责任者，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、王洪利没有拒绝组长韩家利的违章指挥，违章从事吊车工作业长达两个月，对事故发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款，建议处以三仟元罚款。

3、安全员李吉军，日常安全检查不到位，没有发现现场台车摆放存在的问题，没有发现作业现场存在的违章指挥、违章作业、冒险作业问题，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十三条，建议撤消安全员资格。

4、值班作业长陈江，日常安全检查不到位，没有发现现场台车摆放存在的问题，没有发现作业现场存在的违章指挥、违章作业、冒险作业问题，对员工休假安排不合理，对事故发生负有直接领导责任，建议新钢铁公司按公司有关规定给予处罚。

5、作业长毕延迎，日常安全检查不到位，没有发现现场台车摆放存在的问题，没有发现作业现场存在的违章指挥、违章作业、冒险作业问题，对事故的发生负有主要领导责任。建议新钢铁公司按公司有关规定给予处罚。

6、炼铁厂副厂长朱孔敏，日常安全检查不到位，没有发现现场台车摆放存在的问题，没有发现作业现场存在的违章指挥、违章作业、冒险作业问题；新钢铁公司外协单位今年已经发生两起死亡事故，做为副厂长没有警醒，分管的作业区仍然存在违章指挥、违章作业、冒险作业问题，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十三条，建议暂停与安全生产有关的资格六个月。

7、炼铁厂厂长刘保民，做为炼铁厂安全生产主要负责人，日常安全检查不到位，没有发现现场台车摆放存在的问题，没有发现作业现场存在的违章指挥、违章作业、冒险作业问题；新钢铁公司外协单位今年已经发生两起死亡事故，做为厂长没有引起足够的重视，炼铁厂仍然存在违章指挥、违章作业、冒险作业问题，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款，建议处上年收入30%的罚款。其上年收入为147427.50元，建议处以四万四仟元罚款。

8、新钢铁公司分管安全生产工作副总经理邓奇志，在外协单位已经发生两起生产责任事故后，没有吸取事故教训，安全管理工作没有得到有效加强，公司存在违章指挥、违章作业、冒险作业问题；现场定置管理存在问题，劳动组织存在问题，对事故发生负有领导责任，建议在公司中层以上领导会议上做出深刻检讨。

9、抚顺新钢铁有限责任公司，在外协单位已经发生两起生产责任事故后，没有吸取事故教训，安全管理不到位，存在违章指挥、违章作业、冒险作业问题；现场定置管理存在问题，劳动组织存在问题，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条，建议对该公司处以三十万元罚款。

六、事故防范及整改措施

1、加强对作业现场的管理和安全检查，充分发挥专兼职安全员的作用，及时纠正违章指挥、违章作业行为。发现违章指挥、违章作业，要严肃查处，决不估息。

2、加强全员安全教育，特别是班组长一级的安全教育，他们是生产的主力，也是最容易出现违章指挥问题的人员，加强教育、加强管理，使他们不违章指挥，从业人员不违章作业，并敢于拒绝违章指挥。

3、加强作业现场定置管理，严格遵守定置管理规定。要在全公司进行一次现场排查，对现场设备、工具摆放违反规定的，要严肃查处。

4、加强劳动组织管理，合理安排职工休假，既要确保生产不受影响，又要保证职工休假权得到落实。