2014年1月12日9时30分左右，位于长沙市雨花区中意一路646号的景城花园一期工程建设工地发生一起起重伤害事故，造成1人死亡、直接经济损失99.8万元的严重后果。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和省、市政府有关规定，长沙市人民政府成立了由市安全监管局副局长谭应球任组长，市监察局执法室副主任奉蓓蕾、市安全监管局事故调查处处长李湘平任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市住建委、市总工会、雨花区人民政府为成员单位的事故调查组依法进行调查；同时邀请了市检察院参与事故调查工作。调查组经过现场勘查、询问谈话、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故发生时间：2014年1月12日9时30左右。

（二）事故发生单位：中铁五局集团建筑工程有限责任公司。

（三）事故发生地点：长沙市雨花区中意一路646号景城花园一期工程建设工地。

（四）事故类别：起重伤害。

（五）伤亡人数：死亡1人。

（六）直接经济损失：99.8万元。

二、事故基本情况

（一）事故相关单位概况：

1、中铁五局集团建筑工程有限责任公司（景城花园一期工程施工单位，以下简称中铁五局建筑公司）。该公司成立于1991年4月3日，在贵州省工商行政管理局登记注册，为有限责任公司；施工资质等级为房屋建筑施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级、钢结构工程专业承包一级、建筑幕墙工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级等；公司办公地址位于贵州省贵阳市八达巷15号。

2、湖南天福项目管理有限公司（景城花园一期工程监理单位，以下简称天福公司）。该公司成立于2005年2月6日，在湖南省工商行政管理局登记注册，为有限责任公司；监理资质为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级；公司办公地址位于长沙市开福区金霞大道湖湘文化市场人瑞金市1栋。

3、长沙铁五房地产开发有限公司（景城花园一期工程建设单位，以下简称铁五房地产开发公司）。该公司成立于2011年3月4日，在长沙市工商行政管理局登记注册，为有限责任公司；经营范围为房地产开发、销售；公司办公地址位于长沙市雨花区中意一路646号。

（二）引发事故汽车起重机的租赁和使用情况 2013年5月25日，中铁五局建筑公司景城花园项目部（以下简称五局景城花园项目部）与汽车起重机个体租赁户刘卫平签订了《汽车起重机租赁协议》。双方约定：五局景城花园项目部将工地钢筋的吊卸承包给刘卫平，刘卫平根据五局景城花园项目部的需要及时提供汽车起重机；刘卫平提供的汽车起重机应保证完好，设备安全防护、动力机构正常，相关手续齐全，并配备持有有效操作证的人员上岗作业。协议中未就起重作业的指挥员和司索工提出明确约定。刘卫平根据协议安排了1台中联牌QY20H型号的汽车起重机为景城花园一期工程工地进行钢筋吊卸作业。该汽车起重机为刘卫平于2013年3月购买的1台二手设备。该设备在景城花园一期工程工地进行吊卸作业的指挥、司索挂钩和起重操作均由刘卫平指派的人员负责。自协议签订以来，刘卫平先后雇请过4名操作人员（刘东平、丁中强、曹志军、柳威煌），事发当天该汽车起重机的操作人员为柳威煌，指挥员为刘卫红。柳威煌持有长沙市质量技术监督局颁发的起重机械作业资格证，但刘卫红未取得起重指挥的相关资格证，也未经过相关的作业培训。经查，刘卫平自购买该汽车起重机后，为了图省事和方便起重操作，用铁丝将起重机控制检修开关强行固定在打开位置，使该汽车起重机一直处于强制工作状态。按操作规定，控制检修开关只能在设备检修时使用，一旦打开，高度限位系统即失去保护作用，容易导致过卷扬发生事故。2014年1月11日，五局景城花园项目部通知刘卫平第二天要使用汽车起重机，由于丁中强家里有事请假，刘卫平临时安排柳威煌操作设备，在柳威煌出车前，刘卫平没有提醒柳威煌该设备控制检修开关已经处于打开状态。

（三）对工程的安全监管情况景城花园一期工程取得施工许可证后，长沙市建筑工程安全监察站于2013年4月27日对该项目工程委派了安全监督组。2013年5月7日，监督组组织该工程项目的安全管理人员进行了安全监督交底，提出了相应的工作要求。经查，自该工程项目受监以来，长沙市建筑工程安全监察站先后对该工程进行安全监督抽查16次（平均每月2次），共发现安全生产隐患30余处，均督促相关单位进行了整改。由于引发事故的汽车起重机为施工单位临时租用的机械设备，且操作人员违规使用控制开关强制操作起重机的问题具有很强的专业性和隐蔽性，所以在日常监管中一直没有被发现。 (四)事故发生经过和事故救援情况 2014年1月12日8时多，按照五局景城花园项目部的工作安排，柳威煌驾驶刘卫平的汽车起重机来到景城花园一期工程建设工地，将车停放在15号栋钢筋棚前的水泥路面上，准备协助五局景城花园项目部钢筋班的工人将部分钢筋吊运到该项目部其它栋号施工现场，同时项目部还安排了一辆卡车用于转运钢筋。当时在钢筋棚施工作业的有钢筋班的14名工人。钢筋班班组长杨送军安排了2名工人在卡车上负责接收码放吊装到卡车上的钢筋，自己和其他3名工人在下面负责搬运，现场的吊装指挥和地面的司索挂钩由刘卫平雇请的刘卫红负责，另1名司索工伍抗辉负责在卡车上取钩、解钢丝绳。当时已经加工好的钢筋约有6吨重，分两堆整齐码放在钢筋棚里。柳威煌操作汽车起重机先将其中一堆钢筋分两次吊运到卡车上后，开始缓慢后拉主操作杆将主吊钩升起（当时副钩位于大臂顶端靠近滑轮的位置，按照操作规程，起重机工作时，吊钩与滑轮之间要保持一定距离，以防止卷扬过限拉断钢丝绳或造成起重臂后翻），然后再操作大臂向左摆动准备吊运下一堆钢筋。当柳威煌操作大臂向下变幅时（当时负责指挥的刘卫红正站在大臂下方用手扶着主吊钩的钢丝绳），副吊钩钢丝绳瞬间绷紧，由于副吊钩已经处于最高限度位置无法继续上升，造成副吊钩钢丝绳绷断，副吊钩随之坠落（重约80公斤），砸在正在搬运钢筋的杨送军头上。事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话。约10分钟后，120急救车赶到现场，经医生鉴定，杨送军已经当场死亡。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

1、刘卫平违规打开汽车起重机控制检修开关，导致高度限位系统不能发挥保护作用，为事故发生埋下了严重的安全隐患。

2、汽车起重机操作人员柳威煌违规操作，在副吊钩过于靠近滑轮的情况下进行起重作业，在操作大臂向下变幅时，由于高度限位器不能发挥作用，导致副钩上升超过上限高度，直至钢丝绳卡碰到滑轮，导致钢丝绳断裂引发事故。

（二）间接原因

1、五局景城花园项目部和天福公司景城花园项目监理部在对租用汽车起重机的安全检查中，未对汽车起重机的限位系统进行全面检查，未及时发现操作人员违规使用检修控制开关操作起重机进行作业的危险行为；对特种作业人员的资格审查把关不严，未及时发现起重指挥员无证上岗的问题。

2、五局景城花园项目部对施工现场管理不严，在进行吊装作业时，未按照《安全生产法》第35条规定的要求安排专门人员到现场进行安全管理，未及时发现和纠正刘卫红既负责起重指挥又负责司索挂钩的违规行为。

3、刘卫红在指挥起重作业时，精力不集中，未及时发现制止刘送军从吊钩下经过的不安全行为。四、事故性质经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对责任人员的责任认定与处理建议

1、刘卫平，汽车起重机个体租赁户。违规打开汽车起重机控制检修开关，导致高度限位系统不能发挥保护作用，且安排无证人员负责起重作业的指挥，对事故负有直接责任，建议由长沙市安全监管局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第38条规定予以处罚。

2、柳威煌，刘卫平雇请的汽车起重机操作人员。在进行起重作业前未认真检查设备的安全装置，在副吊钩与滑轮距离过近的情况下操作大臂向下变幅，对事故负有直接责任，建议由长沙市安全监管局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第44条规定予以处罚。

3、刘卫红，刘卫平雇请的起重作业指挥员。无证从事起重作业指挥，且在指挥起重作业时精力不集中，未及时发现制止刘送军从吊钩下经过的不安全行为，对事故负有重要责任，建议由长沙市安全监管局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第44条规定予以处罚。

4、刘建华，五局景城花园项目部安全员。在汽车起重机进入施工现场时，未对指挥员的持证情况进行检查，也未到吊装现场进行监督管理，对事故负有重要责任，建议由长沙市安全监管局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第44条规定予以处罚。

5、吕强，五局景城花园项目部经理。督促、检查安全生产工作不到位，未能组织排查起重机存在的安全隐患，未安排人员对吊装现场进行安全管理，对事故负有领导责任，建议由长沙市安全监管局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第38条规定予以处罚。

6、冯新成，天福公司景城花园项目监理部专业监理工程师。未对指挥员的持证情况进行检查，未认真检查起重机使用中存在的安全隐患，对事故负有责任，建议由长沙市安全监管局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第44条规定予以处罚。

（二）对责任单位的责任认定与处理

建议中铁五局建筑公司对租赁汽车起重机的使用监督和检查不认真，未发现操作人员在控制检修开关打开情况下进行起重作业的危险行为；对起重作业指挥员的持证情况未进行审查把关，对施工现场的安全管理不严，是事故的责任单位。建议由长沙市安全监管局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第37条规定予以处罚。

六、事故防范和整改措施

1、中铁五局建筑公司要加强安全生产管理，加大对作业场所的安全生产检查力度，及时发现和消除事故隐患，杜绝违法、违章行为，确保安全生产。要认真履行安全职责，进一步规范起重机械的承租、使用、验收工作；进一步完善起重设备管理制度，确保起重机械设备得到经常性和定期的检查、维护和保养，并有相关的记录；严格审核把关和监督检查，杜绝起重设备操作人员和指挥人员无证上岗。

2、刘卫平作为汽车起重机的个体租赁户，要加强对出租机械设备和操作人员、指挥人员的管理，严禁将带故障的机械设备出租给使用单位，严禁在机械设备使用中带故障运行，严禁违规操作使用机械设备，严禁使用无证人员从事特种作业。对出租给五局景城花园项目部的汽车起重机要进行一次全面的检查维护，经五局景城花园项目部、天福公司景城花园项目监理部、铁五房地产开发公司及专业技术人员联合验收后，方可重新投入使用。

3、天福公司要认真履行安全监理职责，严格审核把关起重设备的各种证书、证明文件、操作人员和指挥人员的特种作业资格证等资料，防止问题设备进入工地使用、操作人员和指挥人员无证上岗；要加强对起重设备使用情况的监督检查，及时发现设备使用中存在的问题；要严格督促施工单位落实各项安全防护措施，确保施工作业的安全。