一、事故经过 2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。 2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间运来一车不锈钢板，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块)，当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，继续向南点打。9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊叫，王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落。贺某、赵某等人发现伊某仰躺在闪蒸器南边。由于伊某脑部严重受损，经抢救无效死亡。
      二、 原因分析 1、行车操作工王某发现钢板上下晃动时，未立即停车查清原因，继续点打吊车往南运行，直至钢板脱离吊钩。这是事故发生的直接原因。
2、贺某违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是物体离地面高度较高，贺某未加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，未立即出示停车手势；四是贺某站位不符合要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边。因而对吊车西边伊某的出现未及时发现。违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。
3、伊某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但伊某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。
      三、启示 1、在吊装前，指挥员应观察现场，选择好自己的最佳位置，并向有关人员交代安全注意事宜。 2、吊装过程中发现异常，应立即放下货物，查明原因，排除故障后继续操作。 3、明确划分警界区，严防无关人员进入工作区域。