一、事故简介
    2006年2月27日，北京市朝阳区某地铁工程施工现场发生一起电动单梁起重机料斗坠落事故，造成3人死亡。
    事发当日，5名施工人员在竖井下施工，其中3人在竖井底部进行清运土方作业。3时左右，使用的电动单梁(悬挂)起重机在提升过程中冲顶，吊钩滑轮一组与电动葫芦的护板发生严重撞击，导致电动葫芦钢丝绳断裂，致使料斗从井口处坠落至井底(落差约18m)，将3名在井底进行清土作业的人员砸伤致死。
    根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位项目设备负责人、劳务队长、电动单梁起重机司机3名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位经理、项目经理、监理单位项目总监等8名责任人分别受到罚款、吊销执业资格、记过等行政处罚；施工、监理、劳务等单位分别受到了降低施工资质、停止在北京市建筑市场投标资格12个月或3个月的行政处罚。
    二、原因分析
    1．直接原因
    吊钩滑轮组未没置有效的钢丝绳防脱槽装置。钢丝绳脱槽后被挤进滑轮缺口处受剪切，并在吊钩滑轮组冲顶联合作用下，导致钢丝绳断裂，料斗坠落，造成人员死亡。
    2．间接原因
    (1)施工单位安排电动单梁(悬挂)起重机吊装作业，现场未设置专职信号指挥人员。对劳务分包单位缺乏有效管理，以包代管。在施工过程中，对作业现场缺乏监督和检查。
    (2)施工单位对电动单梁(悬挂)起重机缺乏管理，对电动单梁(悬挂)起重机运行、安全状况的检查不到位，在电动单梁(悬挂)起重机上限位装置和导绳器被拆除、滑轮存在较大的径向缺口等安全隐患下，仍安排进行吊装作业。致使设备带病运行。
    (3)电动单梁(悬挂)起重机操作人员不具备特种作业操作资格。作业人员违章在起吊料斗下方作业，作业面交叉严重，违反了基本的施工要求。
    (4)分包单位对劳务人员的安全生产教育和培训不到位，对特种作业人员从业资格审查管理不严，作业人员不能掌握相关安全知识，操作不熟练。
    (5)监理单位未认真履行安全生产监理职责，对施工现场长期没有专职信号工指挥起重机作业、电动单梁(悬挂)起重机带病运行未予以纠正。
    三、事故教训
    1．在设备安全管理方面，对设备上存在的隐患要彻底的加以整改(按照规范要求对吊钩滑轮组设置防脱槽装置，安装好上限位装置和导绳器)，并定期检查起重机运行状况。
    2．在强化安全措施方面，要进一步落实安全生产责任，做到警钟长鸣。一足起重作业是特殊工种，作业人员必须经过专业培训，考核合格后才可进行上岗作业；二是管理者对起重作业的安全操作规程要严格执行，对司机的习惯性违章作业行为必须坚决加以制止；三是项目部要提高安全意识，安全管理工作是人命关天的大事，杜绝“三违”是减少安全事故的最有效措施之一，应立足防范，加强管理，排查隐患，及时查处纠正违章指挥行为，以保证作业场所安全；四是要规范施工现场管理，尤其是要加强劳务分包队伍的管理，坚决杜绝以包代管或包而不管的行为；五是加强对施工现场作业人员的安全教育培训，提高其安全知识水平和安全防护意识；六是项目总监应认真履行监理的安全生产职责。
    四、专家点评
    这是一起由于单粱起重机滑轮组未设防脱槽装置，导致钢丝绳脱槽受剪断裂而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程设备管理工作存在严重缺陷、施工人员安全教育不到位、日常检查缺失等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
    1．加强机械设备的管理
    (1)机械设备管理工作在建设工程项目日常管理中是弱项，由于专业性强，往往会疏于管理。为此，应适当配备机械设备专业人员协助项目进行管理，这些专业管理人员应熟悉相关标准规范、赋予相关权利和责任。
    (2)应针对不同设备特点加强机械设备管理，使各种机械设备得以合理使用。提高机械设备完好率。加强机械的保养，逐台建立设备档案，从使用年限到设备现状，从每次现场检验结果到每次定期的大修检验结果都应列入档案，由设备主管部门每年提出管理意见。 
    (3)对起重机械除按照大修后进行结构检验外，还应定期进行全面榆查，加强对作业现场设备的日常检查，对维修的设备必须组织验收合格后方可投入使用，坚决杜绝设备设施带病运行。
    2．加强对特种设备作业人员的管理和培训
    (1)严格审查特种作业人员的从业资格，杜绝不具备特种作业资格人员从事特种作业操作。
    (2)起重设备操作人员必须经培训考核合格持证上岗，必须具备使用保养知识，具备对起重设备使用规定的正确理解，具备对违章行为的制止的素质，具备发生意外情况时有紧急处理的能力。
    3．加强施工现场管理
     (1)建立健全施工现场特种设备管理制度，施工现场的各种安全设备必须定期进行检查和维护，及时消除隐患。
     (2)严格遵守安全操作规程，在施工过程中严格遵守国家有关安全生产规范、规程，严禁违章指挥和违章作业。
     (3)加强对劳务队伍的管理，配备足够数量的安全管理人员，加强对劳务人员施工过程的管理。