事故经过

　　某造船厂正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17#分段的总成(高87m,重约900t,迎风面积1300m2,由4根缆风绳固定)和自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架,并采用计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。

　　2001年7月17日早7时,施工人员按张某的布置,通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳,现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志,并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业(据陈述,调整时,控制靶位标志内外允许摆动20mm)。放缆时,先放松陆侧内缆风绳,当刚性腿出现外偏时,通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏,直至恢复至原状态。通过十余次放松及调整后,陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后,又使用相同方法和相近的次数,将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态,约7时充分,当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时,测量员发现基准标志逐渐外移,并逸出经纬仪观察范围,同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜,直到刚性腿倾覆,主梁被拉动横向平移并坠落,另一端的塔架也随之倾倒。事故造成36人死亡,2人重伤,1人轻伤。死亡人员中,电建公司4人,机器人中心9人(其中有副教授1人,博士后2人,在职博士1人),造船厂23人。事故造成经济损失约1亿元,其中直接经济损失8000多万元。

　　事故原因分析

　　①刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因。在吊装主梁过程中,由于违规指挥、操作,在未采取任何安全保障措施情况下,放松了内侧缆风绳,致使刚性腿向外侧倾倒,并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

　　②施工作业中违规指挥是事故的主要原因。电建公司第三分公司施工现场指挥张某在主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时,违反吊装工程方案中关于"在施工过程中,任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全"的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批,在未采取任何安全保障措施的情况下,下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳,导致事故发生。

　　③吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全;对造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点,特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视;对主梁提升到47.6m时,主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑,对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后,虽经规定程序进行了审核和批准,但有关人员及单位均未发现存在的上述问题,使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。