2017 年10月14日 23时25分，江西省宏顺建筑工程有限公司在建项目袁州医药工业园污水管网对接宜春经开区污水处理厂工程，朝霞路施工工地发生坍塌事故，致使1人死亡，1人轻伤。袁州区政府于 2017年 10月 14日 成立由区安监局、区监察局、区公安分局、区城管局、区城建局、区总工会等单位组成的事故调查组，依据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《江西省安全生产条例》等法律法规规定，对该事故进行了调查。事故调查组通过对现场勘察，询问有关人员，查阅有关资料，形成如下报告。

一、基本情况

1.建设单位：袁州医药工业园开发建设有限公司，成立于 2009年 10月 26日 ，是有限责任公司（国有控股），位于江西省宜春市袁州区袁州医药工业园，法定代表人：李冬辉，注册资本：陆亿玖仟壹佰贰拾肆万整，营业期限 2009年 10月 26日 至长期，经营范围：市政工程建设；房地产开发；园林绿化工程、水电安装工程施工（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：913609xxxxxxxx524F。

2.施工单位：江西省宏顺建筑工程有限公司。成立于 2004年 11月 24日 ，公司办公场所位于江西南昌市进贤县进贤架桥街，法定代表人：樊考顺，身份证号：36012419******5712，注册资本：叁亿零陆佰壹拾捌万元整，营业期限： 2004年 11月 24日 至 2024年 11月 23日 ，经营范围：房屋建筑工程施工，建筑装饰装修，水利水电工程施工，土石方、建筑幕墙，公路桥梁、隧道，市政工程承建，水电安装，石油化工管道安装，园林绿化工程；建筑装饰工程设计、建筑幕墙工程设计、轻型钢结构工程设计、建筑智能化系统设计、照明工程设计和消防设施工程设计及项目管理和相关的技术与管理服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：913601xxxxxxxx600Q。安全生产许可证编号：（赣）JZ安许证字〔2005〕010053-2/15，有效期 2017年 3月 22日 至 2020年 3月 22日 。建筑业企业资质证书，证书编号：D136088078，有效期： 2021年 6月 13日 ，资质类别及登记：建筑工程施工总承包特级：可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。

3.监理单位：江西省恒信建设工程监理咨询有限公司，有限责任公司（自然人投资或控股），位于江西省南昌市高新区京东大道673号，法定代表人：何建平，注册资本：壹仟万元整，成立日期： 2001年 8月 30日 ，营业期限： 2001年 8月 30日 至 2021年 8月 29日 ，经营范围：工程监理服务、工程建设项目招标代理服务、工程材料咨询服务、工程造价咨询服务、工程审计咨询服务、勘察阶段项目管理服务、设计阶段项目管理服务、施工阶段项目管理服务、竣工阶段项目管理服务；房屋建筑工程设计服务、室内装饰设计服务；产品特征、特性检验服务：工程测量服务（以上项目依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：913601007277******。营业执照注册号：360100210******。

4.袁州医药工业园开发建设有限公司与江西省宏顺建筑有限公司于 2017年 7月 4日 签订建设工程施工合同，工程名称：袁州医药工业园污水管对接宜春经开区污水处理厂工程，工程地点：袁州医药工业园内，工程内容：沟槽开挖与回填、检查井安装、管道铺设、泵站施工。袁州区工业园开发建设有公司于 2017年 7月 28日 与江西省恒信建设工程监理咨询有限公司签订该工程的监理合同，该工程与 2017年 7月 14日 开工。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2017 年10月14日 晚上8点左右，江西宏顺建筑有限公司施工人员在袁州医药工业园春风路与朝霞路的十字路口T处的污水管道铺设进行作业施工（晚上施工是施工方考虑到该路段在红绿灯路口处，车流量比较大，白天施工会阻塞交通且不安全），现场有施工调度彭加富、施工员易晓峰、现场监理李春华等管理人员，施工人员杨立群、杨超群在开挖顶长7m，顶宽3.5m，底宽1.2m,深3.2m沟槽内进行φ80mm预制水泥管铺设。晚上11点30分左右施工作业沟槽东侧边坡下部突然出现一股地下涌水，导致施工沟槽东边坡的泥土立即发生约5m坍塌，致上述2位施工人员被泥土掩埋。后经全力救援，2人相继救出。被救人员均送往医药救治，其中杨立群于 10月 15日 3:50因抢救无效死亡，杨超群经医院治愈已出院。

（二）事故救援情况

事故发生后，医药工业园管委会立即启动应急响应，主要领导第一时间赶到事故现场组织救援；副区长李日耀带领相关人员紧急赶往事故现场指挥救援；10月14日23时28分，宜春支队指挥中心接到报警后，支队指挥中心立即调派特勤中队、明月路中队2个中队共42名官兵、5辆消防车迅速赶往现场处置，支队全勤指挥部遂行出动。15日2:30分被困人员杨超群被救出，经医院治愈已出院。 15日3:00被困人员杨立群被救出并送往市第一人民医院，15日3:50分经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

事故造成1人死亡，1人受伤。

死者：杨立群，1961年8月出生，湖北省枣阳市鹿头镇邓店村四组，系江西省宏顺建筑有限公司施工作业人员。

伤者：杨超群，男，1970年11月出生，湖北省枣阳市鹿头镇邓店村五组，系江西省宏顺建筑有限公司施工作业人员。

经济损失：直接。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组对调查取证的材料进行了综合、分析，认定事故原因和事故性质如下：

（一）直接原因

江西省宏顺建筑有限公司和江西省恒信建设工程监理咨询有限公司对春风路与朝霞路的十字路口处路段污水管道铺设均未制订有效的施工方案，未对该路段土质情况做全面勘探，对工地地质状况和地下水的情况不了解，凭经验开展该项目点施工，且施工时没有采取防坍塌等相应安全措施，不加防洪板，以致工地渗水发生边坡坍塌。

（二）间接原因

江西省宏顺建筑有限公司：一是安全教育培训不到位，安全管理制度落实不到位，安全管理人员安全意识淡薄，凭经验施工，思想存在侥幸心理,冒险施工。二是对施工作业现场未采取有效安全防范措施，安全管理失职。三是安全管理人员未制定现场作业操作规程，致使施工作业人员对现场作业操作不清楚,不了解本岗位的安全处理措施。

江西省恒信建设工程监理咨询有限公司：一是对宏顺建筑有限公司凭经验开展和指挥施工未采取监理措施，监理不到位。二是对施工现场和作业人员未采取有效的防范监控措施，现场监理失职。

（三）事故性质认定

根据事故调查所确认的事实，调查组认为，这是一起由安全管理人员失职，现场作业人员冒险作业引起的安全生产责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.熊旭辉，1974年生，江西省宏顺建筑有限公司医药园工程委托代理人，对公司人员安全教育培训不到位，安全管理制度落实不到位，对现场施工凭经验指挥，冒险施工管理不到位。违反了《安全生产法》第十八条第三款、第五款规定，依据《安全生产法》第五条、第九十二条第一款规定，拟处三万元罚款。

2.彭新章，1978年生，江西省宏顺建筑有限公司袁州医药工业园污水管对接宜春经开区污水处理厂工程项目施工负责人，对该项目的公司人员安全教育培训不到位，安全管理制度落实不到位，对现场凭经验施工，冒险蛮干负直接管理责任。违反了《安全生产法》第十八条第三款、第五款规定，依据《安全生产法》第五条、第九十二条第一款规定，拟处二万元罚款。

3.易晓峰，1974年生，江西省宏顺建筑工程有限公司施工员，主要负责该工地现场技术与管理方面的事宜，未履行好管理人员职责，安全管理不到位，对事故负直接管理责任，违反了《安全生产法》第二十二条第五款、第六款规定，依据第九十四条第三款规定，拟处一万元罚款。

4.唐勇，1969年生，江西省恒信监理咨询有限公司宜春分公司总监，受监理公司委托对工地现场安全监理工作负总责。对现场监理未履行现场安全监理职责，对施工单位违规施工现场监理不到位，对现场监理负直接管理责任，违反了《安全生产法》第二十二条第五款、第六款规定，依据第九十九条第三款规定，拟处二万元罚款。

5.李春华，1961年生，江西省恒信监理咨询有限公司监理，负责监理施工单位现场施工，未履行现场安全监理职责，对施工单位违规施工现场监理不到位，对事故负直接监理责任，违反了《安全生产法》第二十二条第五款、第六款规定，依据第九十四条第三款规定，拟处一万元罚款。

6.江西省宏顺建筑有限公司违反了《安全生产法》第四十一条规定，依据第一百零九条第一款规定，拟处二十万元的罚款。

7.江西省恒信建设工程监理咨询有限公司违反《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号）：依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第一款、第二款规定，拟处罚十万元罚款。

8.袁州医药工业园管委会工作人员对该工程的安全生产监管工作基本到位，鉴于江西省宏顺建筑工程有限公司在建项目袁州医药工业园污水管网对接宜春经开区污水处理厂工程，朝霞路施工工地发生“10·14”坍塌事故造成不良社会影响，责成袁州医药工业园管委会向区委、区政府作出书面检讨。

六、事故防范和整改措施

1.江西省宏顺建筑有限公司和江西省恒信建设工程监理咨询有限公司要认真吸取“10·14”事故教训，加大隐患排查治理力度，杜绝此类事故再发生。认真吸取事故教训，举一反三，开展一次大排查及时发现问题及时处理。

2.从严落实安全生产主体责任。要进一步建立健全安全生产管理制度和安全生产责任制；要强化隐患排查治理，及时发现和消除事故隐患，切实做到不安全不生产、生产必须安全。

3.进一步开展从业人员的教育和培训，提高从业人员的法律意识，安全生产意识和操作技能。

4.加强安全技术管理。按要求制定和完善各类技术资料，强化对安全生产的规范和指导，确保生产作业过程中作业环境的安全和人的行为安全。

5.监管部门要进一步加强安全监管工作。要牢固树立“红线”意识，坚持以人为本、生命至上，切实强化安全监管责任；要坚持依法监管，不断加大监管力度，做到执法有重点、监管无盲区，切实提高监管的针对性和实效性。

附件：

1.事故调查组成员签到表；

2.询问笔录：刘永忠（2份）、熊旭辉、彭新章、彭加富（2份）、谢磊、杨超群、杨玥、易晓峰（2份）、唐勇、李春华、万超、彭圣全、陈冬平、谢亮、刘胜；

3.江西省宏顺建筑有限公司：江西省房屋建筑和市政基础设施工程施工招标中标通知书赣建招字[2017]第55号，施工日记（10.2、10.12），安全技术交底，袁州医药工业园污水管网对接宜春经济开发区污水处理厂工程施工组织设计（方案）报审表（临时用电施工方案）、袁州医药工业园污水管网对接宜春经济开发区污水处理厂工程施工组织设计（方案）报审表（沉井及顶管工程）、袁州医药工业园污水管网对接宜春经济开发区污水处理厂工程施工组织设计（方案）报审表（沟槽开挖专项施工方案）袁州医药园朝霞路排水变更（污水）排水平面图、污水纵断面图、排水管道一般路段回填示意图、管渠开挖回填后路面结构修复图、会议纪要（2017.10.13）、安全应急预案（2017.6.20）、安全检查和整改记录、污水处理厂配套工程安全教育、新入场工人安全教育记录、工程项目任命书、平铺排污水管道施工方案、顶管施工工艺流程、建筑业企业资质证书、营业执照、安全生产许可证、开户许可证、介绍信、熊旭辉资格证（有效期至2017.7.31）、一级注册建造师继续教育证书（熊旭辉）、劳动合同书（熊旭辉）、授权委托书、上年度收入证明，彭新章收入证明，市政工程施工员（刘婷）成绩合格证、市政公用工程二级建造师执业资格证（刘永忠）、土建施工员（易晓峰）成绩合格证、安全员（杨玥）成绩合格证、专职安全生产管理人员考核证书（杨玥）、市政工程质量员（罗琪）成绩合格证、材料员（熊招英）成绩合格证、全国建设工程造价员资格证书（吕小艳）、标准员（彭淑兰）成绩合格证、劳务员（李涛）成绩合格证、机械员（封文强）成绩合格证、樊友勇工程师专业资格证；

4.江西省恒信建设工程监理有限公司：建设工程委托监理合同（合同编号20170728）、污水处理厂配套工程监理实施细则（2017年7月）、袁州医药工业园污水管网对接宜春经开区污水处理厂工程监理会议纪要（2017.10.13），监理日记（10.2）、营业执照、唐勇注册监理工程师注册执业证书；

5.建设工程施工合同、工程质量保修书；

6.杨立群的火化证明、居民死亡殡葬证、死亡医学证明书

7.袁州医药工业园：会议记录，规划建设处安全生产施工巡查记录单，《关于进一步理顺袁州区医药工业园管理体制的实施方案》、建设工程安全生产管理条例、《关于领导分工及工作人员调整的通知》、袁州医药工业园10月值班表、袁州医药工业园开发建设有限公司营业执照、《关于印发宜春市中心城区临时建设规划管理规定（暂行）的通知》