2016年11月18日17时许，位于长乐市鹤上镇的长乐市潭头污水处理厂厂外管网工程（污水主干管部分）-鹤上镇至金峰1号泵站段工程39号沉井在施工过程中突然发生倾斜，土方坍塌，造成3人死亡的生产安全事故。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，受市政府委托，由市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、建委、长乐市政府等单位组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，同时聘请三位建筑行业专家对事故进行技术鉴定。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作，通过现场勘察、调查取证和专家鉴定，查清了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设单位基本情况

根据长乐市人民政府《关于调整充实市污水处理设施建设管理领导小组的通知》（长政综【2015】27号）文件，长乐市潭头污水处理设施建设管理指挥部负责潭头、鹤上、金峰、湖南、文岭、梅花、猴屿片区污水管网设施建设管理，总指挥由长乐市政府领导担任，下设办公室（以下简称“潭头污水办”），办公室主任吴在昌，副主任陈航、郑宏，组织机构代码证代码：66688179-9，地址：福建省长乐市朝阳路建委内。

（二）施工单位基本情况

福建开辉市政建设有限公司（以下简称“开辉市政公司”）成立于2004年，统一社会信用代码：91350121764055642T，住所：闽侯县上街镇国宾大道266号西关商住楼107店面，法定代表人：陈勇辉，总经理：陈承滔，实际由陈承滔负责公司全面事务，经营范围：市政公用工程、房屋建筑工程、城市园林绿化工程施工总承包等。该公司已取得建设行政主管部门颁发的《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包壹级；建筑工程施工总承包贰级；地基基础工程、消防设施工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程专业承包贰级，城市及道路照明工程、环保工程专业承包壹级。

（三）监理单位基本情况

筑力（福建）建设发展有限公司（以下简称“筑力监理公司”）成立于2008年，营业执照注册号：350302100017296，住所：莆田市湄洲湾北岸经济开发区经济城309号，法定代表人：蔡宇沧，经营范围：工程监理、工程招标代理、工程造价咨询、工程项目管理、工程项目代建、工程设计、工程施工承包、工程质量检测。该公司已取得建设行政主管部门颁发的《工程监理企业资质证书》，业务范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。

（四）项目基本情况

长乐市潭头污水处理厂厂外管网工程（污水主干管部分）-鹤上镇至金峰1号泵站段工程（以下简称“潭头污水管网工程”）主要设计内容为污水重力流管及压力流管，总长13.091公里，开挖管道管径为DN400-DN1000，顶管管径为DN1000，鹤上污水提升泵站1座，沉井48座，该项目建成后可满足长乐市鹤上镇、鹤上钢贸城、金峰镇、漳兴工业区生活及工业污水排放。该工程于2016年1月5日取得长乐市住房和城乡建设局（以下简称“长乐市住建局”）颁发的《建筑工程施工许可证》。

2015年7月，潭头污水办经过招投标，将潭头污水管网工程发包给开辉市政公司施工。2015年8月13日，潭头污水办与开辉市政公司签订《建筑工程施工合同》，合同造价51304190.72元，合同总工期150日历天。开辉市政公司将该工程交由副总经理刘启峰负责，同时提供包括项目经理黄辉、安全员林国永在内的13名管理人员资格证书复印件送长乐市住建局备案。但黄辉等备案人员长期未在岗履职，仅建设单位、建设行业主管部门通知开会或检查时才到岗。刘启峰另行聘请了张武、沈魁、南文钊、陈秀峰（均无相关资格证书）到现场管理，张武为现场负责人。项目部有顶管、沉井、开挖、拉管四个班组，沉井班组的班组长为蒋唐华。事故发生时，项目经理、安全员等人均不在场。

2015年5月13日，潭头污水办与筑力监理公司签订《建设工程委托监理合同》，约定监理服务费1207200元，总监肖曦，提供包括总监肖曦、监理员易鹏等5名监理人员资格证书复印件送长乐市住建局备案，同时聘请福州市宏诚工程建设监理有限公司注册监理工程师欧志东协助，但实际仅易鹏在现场实施监理，总监肖曦长期未在岗履职，仅建设单位、建设行业主管部门通知开会或检查时才到岗。欧志东作为非监理备案人员，常到施工现场主持监理例会，代理行使总监职能，在部分文件和签到中冒签肖曦名字。事故发生时，总监、专监等人均不在场。

（五）项目监管情况

2015年11月23日，潭头污水管网工程办理工程安全监督手续，根据长乐市建筑工程文明安全监察站（以下简称“长乐市安全站”）分工，由长乐市安全站二组负责该项目工程安全监督工作，主要成员是长乐市安全站副站长李根和陈巍、张顺。长乐市安全站二组分别于2015年12月8日、2016年3月17日、6月8日、8月18日，4次到该项目检查，每次检查都对发现的违规行为下发责令改正通知书，同时按照福建省住房和城乡建设厅有关规定进行记分的处罚。长乐市安全站对该项目4次检查，均提前通知潭头污水管网工程项目部人员，未发现项目经理、安全员及监理人员等平时不在岗履职的违规行为。

长乐市建设工程质量监督站（以下简称“长乐市质监站”）分别于2015年12月7日、2016年3月2日、5月17日、8月18日，4次到该项目现场对施工人员和监理人员点名。2015年12月7日项目部项目经理、技术负责人、施工员、质检员、安全员、机械员和监理部总监均未在岗履职；2016年3月2日项目部和监理部人员均到岗；2016年5月17日监理部专监未在岗履职；2016年8月18日，项目部质检员、施工员未在岗履职。长乐市质监站按照有关规定对项目经理和总监进行记分的处罚。

发生事故的施工现场位于长乐市鹤上镇，负责辖区内建设项目安全监督的长乐市鹤上镇政府村建办有关人员在协调土地征迁问题时，到过潭头污水管网工程施工现场，口头要求现场人员注意安全，未对其进行过检查。

二、事故经过及事故救援情况

2016年11月12日，潭头污水管网工程项目部现场负责人张武打电话给附近务工人员吴泽，说潭头污水管网工程项目部沉井班组人手不够，请其联系几个工人到该项目打散工，每人每天工资220元。吴泽联系了岳玉丰、吴华、何奎、李成等10人交由潭头污水管网工程项目部小工带班柴灿平调度。11月18日13时许，潭头污水管网工程项目部沉井班组长蒋唐华打电话给张武，说39号沉井用挖掘机挖空沉井中间的泥土后，沉井仍然无法自然下沉。15时许，张武带着岳玉丰和吴华来到39号沉井工地，查看现场后，决定使用人工挖掘助沉。张武在没有看过《污水顶管专项施工方案》、也没有通知潭头污水管网工程项目部和监理部的情况下，让岳玉丰和吴华携带锄头、洋镐坐在挖掘机司机马任操作的挖掘机挖斗上，下降到约六米深的沉井下方，要求他们使用工具将沉井下方南北向的土层挖掉。过了几分钟张武离开现场。16时许，张武让柴灿平带着何奎、李成也来到39号沉井工地下井挖掘。岳玉丰、吴华、何奎、李成4人均未经过安全教育和安全技术交底，4人在39号工作井下现场作业时也没有管理人员、监理人员在场巡视或旁站。17时许，挖掘机司机马任准备离开施工现场，岳玉丰、吴华等人就让马任放下挖掘机挖斗将他们接回地面。在等待过程中，39号沉井北侧土层坍塌，泥土压住岳玉丰腿部，同时沉井倾斜，造成南侧土层坍塌，大片泥土把何奎、李成掩埋，吴华立即顺着倾斜的沉井筒壁爬到地面，发现岳玉丰、何奎、李成3人均已被土方掩埋。在场的挖掘机司机马任立即打电话给沉井班组长蒋唐华，张武、蒋唐华等人赶到现场后，组织工人挖掘施救，同时向公安、消防等部门报警求助。接到事故报告后，福州市委、市政府领导高度重视，要求长乐市全力抢救伤员。福州市政府杭东副市长、市安监局、市建委和长乐市政府等单位领导立即赶赴现场组织施救，启动应急救援预案，协调救援队伍和设备入场抢救。当晚21时许，被土方掩埋的3名工人均已找到，经抢救无效死亡。长乐市政府迅速成立处置工作领导小组，积极协调施工单位做好家属安抚、善后等工作，至11月24日，善后事宜已妥善处理。

三、事故原因分析及性质认定

（一）事故直接原因

潭头污水管网工程现场负责人张武未按照《污水顶管专项施工方案》施工，违章指挥未经过安全教育和安全技术交底的4名工人到沉井底部施工，由于工人违章操作，导致沉井突沉、倾斜后坍塌的土方将3名工人掩埋致死，是这起事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、开辉市政公司企业安全生产主体责任不落实，项目管理失控，施工现场管理混乱，备案的项目经理、施工员、安全员等管理人员时常未在岗履职；刘启峰雇佣无资质人员在现场管理，主导施工；潭头污水管网工程项目部未对39号沉井挖掘作业人员进行安全技术交底和安全教育，施工管理人员和安全管理人员未到场监督管理。

2、筑力监理公司未认真履行项目监理职责，项目监理工作失察失管，备案的项目总监等监理人员时常不在岗履职；对施工单位项目部备案人员时常不在岗履职、施工现场《污水顶管专项施工方案》未交底、作业人员未接受安全培训教育等违规行为监督检查不到位。

3、潭头污水办督促、指导施工单位、监理单位履行安全生产职责不力，未及时发现施工单位、监理单位备案人员时常不在岗履职的违规行为。

4、长乐市建设行政主管部门对潭头污水管网工程日常安全监管不到位，对已发现的施工、监理人员不在岗履职隐患督促整改不到位。

5、长乐市鹤上镇政府对辖区内建设工地日常安全监管不到位。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是一起较大建筑施工生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

（一）建议依法追究刑事责任人员

1、张武，潭头污水管网工程项目部现场负责人，无相关资格证书，未按照《污水顶管专项施工方案》施工，违章指挥未经过安全教育和安全技术交底的4名工人到沉井底部开挖，违章操作，导致沉井突沉、倾斜后坍塌的土方将3名工人掩埋致死，对本起事故负有直接责任，其行为已涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处理或企业处理的人员

1、蒋唐华，潭头污水管网工程项目部沉井班组长，施工现场管理不到位，未制止岳玉丰等人违章作业行为，对本起事故负有重要责任，建议由开辉市政公司给予处理。

2、马任，潭头污水管网工程项目部挖掘机司机，违章使用挖掘机挖斗运送工人至沉井底部作业，对本起事故负有责任，建议由开辉市政公司给予处理。

3、林国永，潭头污水管网工程项目部备案安全员（持有专职安全员证书），到长乐市住建局备案后，长期未在岗履职，导致施工现场安全管理混乱，对本起事故负有直接管理责任，建议由建设行政主管部门按有关规定给予处理。

4、黄辉，潭头污水管网工程项目部项目经理（持有一级建造师注册证书），未履行工程项目安全生产管理第一责任人职责，到长乐市住建局备案后，长期未在岗履职，仅建设单位、建设行业主管部门通知开会或检查时才到岗，导致项目管理失控，施工现场管理混乱，由无资质人员主导施工，对本起事故负有直接管理责任，建议由建设行政主管部门按有关规定给予处理。

5、陈承滔，开辉市政公司总经理，负责开辉市政公司全面事务，未切实履行施工单位主要负责人职责，对潭头污水管网工程管理失控，施工现场管理混乱，导致备案的项目管理人员时常不在岗履职、刘启峰雇佣无资质人员在现场主导施工，对本起事故对本起事故负有主要管理责任，建议由安监部门依法进行行政处罚。

6、易鹏，筑力监理公司潭头污水管网工程监理部监理员兼安全员（持有监理员证书），负责施工现场的安全巡视，对施工单位项目部备案人员时常未到岗履职、施工现场《污水顶管专项施工方案》未交底、作业人员未接受安全培训教育等违规行为监督检查不到位，对本起事故负有直接监理责任，建议由建设行政主管部门按有关规定给予处理。

7、欧志东，福州市宏诚工程建设监理有限公司职员（持有注册监理工程师证书），非潭头污水管网工程监理部备案监理人员，代理行使总监职能，施工现场监理不到位，对本起事故负有直接监理责任，由建设行政主管部门和市国资委按有关规定给予处理。

8、肖曦，筑力监理公司潭头污水管网工程监理部备案总监理工程师，因病时常不在岗履职，对现场施工没有尽到总监职责，对本起事故负有重要监理责任，建议由建设行政主管部门按有关规定给予处理。

9、蔡宇沧，筑力监理公司法定代表人，未切实履行监理单位主要负责人职责，对潭头污水管网工程监理工作失察失管，对本起事故负有主要管理责任，建议由安监部门依法进行行政处罚。

10、陈道指，潭头污水办潭头污水管网工程现场代表，督促、指导施工单位、监理单位履行安全生产职责不力，未及时发现施工单位、监理单位备案人员时常不在岗履职的违规行为，对本起事故负有直接监管责任，建议由潭头污水办给予处理。

（三）建议给予党纪、行政处分人员

1、陈航，长乐市城市排水设施管理站站长兼潭头污水办副主任，中共党员，督促、指导施工单位、监理单位履行安全生产职责不力，未及时发现施工单位、监理单位备案人员时常不在岗履职的违规行为，对本起事故负有直接监管责任，建议由纪检监察部门进行处理。

2、李根，长乐市安全站副站长兼第二组组长，中共党员，未切实履行安全生产管理职责，对潭头污水管网工程日常安全监管不到位，对本起事故负有直接监管责任，建议由纪检监察部门进行处理。

（四）建议给予通报批评的单位和个人

1、潭头污水办，督促、指导施工单位、监理单位履行安全生产职责不力，未及时发现施工单位、监理单位备案人员时常不在岗履职的违规行为，对本起事故负有重要责任，建议由长乐市人民政府给予通报批评。

2、长乐市住建局，对潭头污水管网工程日常安全监管不到位，对已发现的施工、监理人员不在岗履职隐患督促整改不到位，对本起事故负有监管责任，建议由长乐市人民政府给予通报批评。

3、长乐市鹤上镇人民政府，对辖区内建设工地日常安全监管不到位，对本起事故负有责任，建议由长乐市人民政府给予通报批评。

4、张伟，长乐市质监站副站长兼第一组组长，对已发现的施工、监理人员不在岗履职隐患督促整改不到位，对本起事故负有重要监管责任，建议由长乐市住建局给予通报批评。

5、何振宇，长乐市安全站站长，民革党员，未切实履行安全生产管理职责，对潭头污水管网工程日常安全监管不到位，对本起事故负有重要监管责任，建议由长乐市住建局给予通报批评。

6、李朝强，长乐市住建局副局长，中共党员，分管建筑质量、安全工作，履行安全生产监管职责不力，对潭头污水管网工程日常安全监管不到位，对本起事故负有主要领导责任，建议由长乐市人民政府给予通报批评。

（五）建议给予行政处理的单位

1、开辉市政公司，企业安全生产主体责任不落实，项目管理失控，施工现场管理混乱，备案的项目经理、施工员、安全员等管理人员时常不在岗履职；刘启峰雇佣无资质人员在现场管理，主导施工；潭头污水管网工程项目部未对39号沉井挖掘作业人员进行安全技术交底和安全教育，施工管理人员和安全管理人员未到场监督管理，对本起事故负有责任，建议由安监部门依法对其进行行政处罚并由建设行政主管部门按有关规定给予处理。

2、筑力监理公司，未认真履行项目监理职责，项目监理工作失察失管，备案的项目总监等监理人员时常不在岗履职；对施工单位项目部备案人员时常未到岗履职、施工现场《污水顶管专项施工方案》未交底、作业人员未接受安全培训教育等违规行为监督检查不到位，对本起事故负有责任，建议由安监部门依法进行行政处罚并由建设行政主管部门按有关规定给予处理。

（六）其他建议

1、建议长乐市人民政府向福州市人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

2、开辉市政公司与刘启峰是否存在转包、违法分包及挂靠等违法行为，建议由建设行政主管部门按有关规定进一步调查处理。

五、防范措施和建议

1、潭头污水办要深刻吸取事故教训，进一步落实安全生产主体责任，加强对施工单位、监理单位备案人员在岗情况的监督管理，督促其确实履行职责，及时发现和消除安全隐患。

2、开辉市政公司要严格落实施工企业安全生产主体责任，规范施工安全管理，确保各类管理人员在岗在职，严格按照专项施工方案安全施工，加大施工现场检查、整改力度，加强工人的教育培训。

3、筑力监理公司要确实履行监理职责，严格按照有关规定，确保备案人员到岗履职，督促其加强施工现场管控，及时发现、制止工程施工中存在的各类违规行为。

4、长乐市鹤上镇政府要全面落实安全生产责任制，进一步加大隐患排查治理和村镇建设安全的巡查力度，严厉打击非法建设、违规建设行为。

5、长乐市住建局要进一步落实行业监管责任，加强建设、施工、监理等各方责任主体的整治工作，加大对施工工地的安全监管和执法力度，坚决纠正和严厉处理备案人员不在岗履职、无证上岗等违法违规行为。

6、长乐市政府要认真吸取“11.18”事故教训，坚决贯彻落实中央、省、市关于安全生产工作的一系列部署，坚持“党政同责、一岗双责”，进一步明确各级各部门安全生产工作职责，进一步完善安全生产网格化管理长效机制，确保安全生产行业管理、综合监管和属地管理落到实处。同时对辖区内所有重点建设项目进行排查，针对此次事故暴露出的问题，督促各建设单位、行业主管部门认真落实整改，确保重点建设项目安全生产。