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铜陵市人民医院“5·24”围墙倒塌事故调查报告

  来源:铜官区应急管理局 
评论: 更新日期:2023年11月24日

2022年5月24日13:00左右,铜陵市广鑫电力安装有限公司在其承建的铜陵市人民医院重大疫情救治基地边坡支护工程施工过程中,相邻围墙发生局部倒塌,1名工人被砸后经抢救无效死亡,另有3名工人受伤。事故发生后,市安委会办公室将事故调查相关事宜交办至铜官区人民政府,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第232号公布,279号令修改),铜官区人民政府依法成立了以常务副区长为组长,区住建局、区应急局、区自规分局、区公安分局、区总工会和友好社区为成员的事故调查组,并邀请区检察院派员参加,同时聘请3名安全生产专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、科学分析和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和事故直接经济损失,认定了事故性质,提出了对有关单位的处理建议,针对暴露出的问题提出了安全防范措施,形成了事故调查报告。

一、事故单位概况

1.项目建设单位:铜陵市人民医院(以下简称“市人民医院”),市管综合性三级甲等医院。2020年,该院启动铜陵市人民医院重大疫情救治基地建设项目,其配套工程包括智能化工程、内装饰工程、边坡支护工程及室外工程等,项目主体工程与相关配套工程分别招标实施。本案所涉项目为铜陵市人民医院重大疫情救治基地配套工程—边坡支护工程(以下简称“边坡支护项目”),经公开招标,由铜陵市广鑫电力安装有限公司中标。同时,该院委托安徽山水城市设计有限公司对边坡支护项目等实施全过程管理。

2.项目施工单位:铜陵市广鑫电力安装有限公司(以下简称“广鑫电力”),2011年6月注册成立,具有地基基础工程承包二级、电力工程施工总承包三级、市政公用工程总承包三级等资质。

3.项目管理单位(监理单位):安徽山水城市设计有限公司(以下简称“山水公司”),2011年5月成立,经营范围包括为建筑工程提供建设设计服务、建筑工程设计、建筑工程造价咨询、建设工程建设监理、建设工程招标代理、危房鉴定、相关工程技术咨询、技术服务、人防工程设计、项目工程管理。

二、事故发生经过、救援情况

2022年1月19日,广鑫电力在安排测量人员将新增的26根支护桩定位后,发现部分桩位在市人民医院围墙位置上,必须将其拆除。当日,广鑫电力通过工程联系单的形式向市人民医院提出申请,该工程联系单中约定了围墙拆除范围及其工程量等内容,山水公司现场监理人员和项目负责人予以签字确认,1月20日,市人民医院相关负责人在工程联系单上签字同意。1月21日,经山水公司监理人员现场复核,实际拆除围墙长度52m、高度3m、宽度0.24m。其后,因春节放假和疫情爆发等原因,边坡支护项目一直处于停工状态,直到4月中旬才恢复施工。

2022年5月24日12:30左右,在边坡支护项目施工现场,广鑫电力员工董贤友带领何田寿、代炳根、周坚士、赵竹青、周固华、胡翠平六名员工对支护桩混凝土内钢筋进行调直工作。由于手工效率低,董贤友叫来旁边一台挖机(驾驶员:钱立宁)协助钢筋拉直工作,上述6人配合挖机进行钢筋调直工作,他本人则在旁边做其他事情。大约13:00左右,由于挖机距离他们作业地点越来越近,此6人为避让挖机,即从被拆除的围墙缺口处沿着围墙外侧走向山上斜坡,缺口处围墙上半部分突然倒塌,将走在前面的何田寿、代炳根、周坚士、赵竹青四人砸倒并埋压在砖石下面。被埋人员随即大声呼救,听到呼救声的董贤友立即带领胡翠平、周固华、钱立宁及在旁边另外一块场地平整土方的挖机师傅张小飞对他们进行施救,13时14分张小飞拨打了120。董贤友也通过电话向广鑫电力法人代表张广军报告了事故情况,张广军随即通知当时在广鑫电力办公室的员工徐日晶去现场查看情况(张广军本人当时正前往枞阳,已过铜陵大桥)。13时27分左右,徐日晶开车赶到现场,董贤友等四人已将受伤的代炳根从事故发生地点抬着向下(事故地点在山坡上)走了六七十米远,因120急救车还未到,他们便将代炳根抬上徐日晶的私家车,由徐日晶开车送到市人民医院急诊抢救室抢救,代炳根抢救无效死亡。何田寿、周坚士、赵竹青三名伤者被随后赶到的120急救车送往人民医院急诊科救治。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

姓名性别年龄工种身份证号状态
代炳根70小工34072119**********死亡
何田寿70小工34072119**********受伤
周坚士69小工34072119**********受伤
赵竹青65小工34072119**********受伤

直接经济损失:依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),事故造成直接经济损失约100万元左右。。

四、事故原因分析及性质认定

经现场勘查:倒塌的围墙位于广鑫电力前期拆除围墙的缺口联接处,长约3.6米,该段围墙剩余未倒塌墙体的外侧顶部距离地面坡脚最大高度约2.2米,围墙内侧有新填埋平整的土石方,且残存墙体内侧不同高点有被碰擦留下的擦痕、凹坑和裂纹(见附件)。当时正在进行调直钢筋作业的挖机(事故发生后已停机)距离倒塌围墙处有6-7米。

经综合分析,排除地震、地质灾害等自然灾害因素,下列情况均有可能致使围墙倒塌:①围墙自身原因②前期拆除过程造成围墙损坏③前期堆土过程中挖机碰擦造成围墙损坏④挖机近距离作业震动导致围墙上部失稳倒塌⑤作业人员通过围墙时碰擦或挤压到围墙墙面。调查组认为:上述一个或多个因素交织,是导致本起事故发生的直接原因,但不影响对该起事故性质的认定。依据《生产安全事故统计管理办法》、《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》(安监总政法〔2013〕115号)等有关规定,本起事故发生于工作时间和工作场所,事故发生时作业人员从事与工作有关的预备性或者收尾性活动,且排除刑事案件或自然灾害导致人员伤亡的可能,符合生产安全事故认定条件。综上所述,市人民医院“5·24”围墙倒塌事故是一起生产安全事故。

五、处理建议

1.广鑫电力作为边坡支护项目施工单位,应当对周边环境安全风险进行有效管控,对毗邻建筑物、构筑物等采取专项防护措施;根据边坡支护项目设计方案要求,广鑫电力应当在施工前编制工程安全专项施工方案,并进行专家论证;广鑫电力在边坡支护项目中,聘请多名超龄人员,未按照规定开展安全教育培训、购买安全生产责任险等,广鑫电力上述行为违反了《安全生产法》《建筑工程安全生产管理条例》等有关法律法规及建筑工人实名制等行业管理规定,建议由市住建局等部门依据有关规定调查处理。

2.山水公司作为边坡支护项目监理单位,未对围墙的安全隐患进行排查并督促施工单位进行整改,违反了《建设工程安全生产管理条例》等有关规定,建议由市住建局依据有关规定调查处理。

3.市人民医院作为边坡支护项目建设单位,未督促监理单位履职到位,建议按照管理权限由市卫健委对其履职情况进行调查处理。

六、事故防范措施

1.广鑫电力要汲取教训,做好施工作业和现场环境的安全风险辨识,制定针对性的安全防范措施,落实现场安全监管责任人责任,加强对施工作业和现场环境的安全排查,及时发现隐患,及时整改。加强对作业人员的安全教育培训,做好安全风险告知,提高作业人员的自我安全防护意识,确保安全生产。

2.山水公司要落实工程监理单位安全责任,加强施工现场安全监理巡查,督促施工单位落实安全生产主体责任,督促其加大事故隐患排查治理力度,完善作业现场安全防护设施,实现安全生产。

3.市人民医院要对医院所有在建建设项目认真开展安全生产大检查,查找各方面安全生产隐患,并督促相关单位认真落实整改,推动落实安全生产工作常态化制度化。

附件1:现场勘查图片

附件1:现场勘查图片

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