2021年2月22日，六安市裕安第二自来水厂管网工程江家店段施工现场发生一起坍塌亡人事故，造成1人死亡（死者，陈某某，男，43岁，户籍地：裕安区顺河镇），直接经济损失150万元。2021年2月24日，市安委会对此起事故进行挂牌督办。2021年3月3日，区政府依法成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会等部门派员参加的事故调查组，并聘请市级安全生产专家2人对事故原因进行分析。调查组通过勘察现场，询问当事人，查阅相关资料，对事故的原因和责任进行认真分析，现将调查结果报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）建设单位：裕安区水利局，为裕安区政府工作部门，主要职责有：组织编制和实施全区水利中长期发展规划和年度计划，提出全区水利建设投资安排建议计划并组织实施；负责水利行业安全生产工作等。

2020年6月15日，裕安区水利局与河北省第二建筑工程有限公司签订了关于裕安第二自来水厂管网工程的《建设工程施工合同》及《安全生产责任书》。

2020年5月，裕安区水利局与六安市建工建设监理有限公司签订了关于裕安第二自来水厂工程监理项目的《建设工程监理合同》及《安全生产责任书》。

（二）总包单位：河北省第二建筑工程有限公司，成立日期：1980年11月25日；统一社会信用代码：911300001043201725；法定代表人：郑某某；注册资本：壹亿肆仟叁佰叁拾万叁仟柒佰元整；类型：有限责任公司（法人独资）；地址：河北省石家庄市长安区广安街71号；经营范围：建筑工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；冶金工程施工总承包等，具有建筑工程施工总承包壹级资质、市政公用工程施工总承包壹级资质（证书编号：D113072511，有效期至2021年4月26日）

2020年8月，河北省第二建筑工程有限公司六安分公司与六安市仁星建筑劳务有限公司签订了关于裕安第二自来水厂管网工程（二次）的《劳务分包合同》及《安全协议》，合同中六安市仁星建筑劳务有限公司委托丁某某为现场施工负责人。

（三）劳务分包单位：六安市仁星建筑劳务有限公司，统一社会信用代码：91341503MA2W2JKL1N，法定代表人：樊某某，注册资本：壹佰万圆整，成立日期：2020年8月3日，地址：六安市裕安区单王乡前楼村北圩组，经营范围：建筑劳务分包；房屋建筑工程、水电安装工程、市政公用工程、建筑安装工程、公路工程、水利水电工程等。

（四）监理单位：六安市建工建设监理有限公司，成立日期：1996年8月27日；统一社会信用代码：91341500730027598L（5-6）；法定代表人：郑某某；注册资本：贰仟万圆整；类型：其他有限责任公司；住所：六安市万佛路文汇中央广场19楼；经营范围:房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、公路工程监理、园林绿化工程监理、水利水电工程监理等；具有水利水电工程监理乙级资质（证书编号：E234002829，有效期至2021年8月9日）。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过及救援过程

2021年2月6日，河北省第二建筑工程有限公司裕安第二自来水厂管网工程项目部下达了关于放假的《通知》，该项目于2021年2月7日停工放假，拟于2021年2月27日（正月十六）复工。

2021年2月22日早上约8时，六安市仁星建筑劳务有限公司工人樊某某、陈某某、樊某某和挖掘机驾驶员绳某共4人在未接到项目部开工指令的情况下，擅自在裕安第二自来水厂管网工程江家店加压站----徐集北段K1+530处（江家店镇卫生院东北方向江店支渠东侧位置）进行管道安装施工，约10时，监理单位总监代表郑某巡查到该处，发现樊某某等人在擅自施工后，向总监工程师进行报告，并下达了《监理通知》要求施工单位暂停施工；约12时总监工程师申某到现场后又下达了《暂停施工指示》，樊某某等人按照停工指示撤离了现场。下午13时左右，陈某某提议将高坡处几根管道安装完，于是樊某某等4人又回到工地施工，约16时50分，陈某某在挖好的沟槽底部清洗管道接头和抹润滑油时，沟槽南侧边坡突然发生坍塌，将陈某某掩埋。

（现场图）

事故发生后，樊某某立即跳下沟槽施救，这时发生二次坍塌，将樊某某埋至颈下部位，在场的樊某某和绳某见状将樊某某救出，随后在附近群众帮助下，将陈某某救出并送上120救护车，陈某某于当日20时在市人民医院西院区抢救无效死亡。

（二）事故死亡人员情况

陈某某，男，43岁，户籍地：六安市裕安区顺河镇安城村，身份证号码：342401********5296，六安市仁星建筑劳务有限公司工人。

（三）事故现场情况

经事故现场勘查，以及结合未遭破坏沟槽现状，测出该沟槽开挖时北侧深度约2.5m～2.6m，南侧深度约4.2m～4.3m，沟槽上部宽度约2.4m～2.6m，下部宽度约1.4m～1.5m。

由于此处为丘陵地形，开挖沟槽较平坦田地深度深，其开挖时未按照国标《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268——2008）4.3条“沟槽开挖与支护”要求进行放坡或设内支撑，实际施工时沟槽北侧开挖坡度很陡，约1：0.12左右，基本为直壁开挖。沟槽南侧放坡坡度约在1:0.2～0.25左右，另外开挖时土方大量堆放在南侧沟槽边坡上方，未与沟槽保持0.8m以上安全距离，且高度超过1.5m，导致南侧沟槽边坡荷载加大，最终沟槽边坡和上方堆土发生坍塌。

（四）事故善后处理

事故发生后，死者家属签订了谅解书，获赔150万元。

三、事故的原因及性质

（一）事故直接原因

陈某某在未作有效放坡等安全防护措施的情况下，进入坑内冒险作业，被突然坍塌的泥土掩埋是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、六安市仁星建筑劳务有限公司安全生产责任落实不到位，施工现场安全管理不到位，对下属的施工班组擅自施工作业未能及时发现并有效制止，在进行挖掘作业时，未安排安全生产管理人员进行现场安全检查和监督；对监理单位提出的监理意见未采纳。

2、区水利局，作为区水利行业主管部门，对辖区在建水利项目管理不力。

3、江家店镇政府，作为属地安全生产监管责任主体，属地安全监管不到位，对辖区在建工程监管不力。

（三）事故性质

经调查认定，江家店镇“2021.2.22”坍塌亡人事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人和责任单位的处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1、陈某某，六安市仁星建筑劳务有限公司工人，在未作有效放坡等安全防护措施的情况下，进入坑内冒险作业，导致此次事故的发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2、丁某某，六安市仁星建筑劳务有限公司实际持有人、项目现场施工负责人，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议给予其处上一年年收入百分之三十的罚款。

3、樊某某，六安市仁星建筑劳务有限公司法定代表人、同时担任该公司施工班组长，在工地放假停工期间，未经公司许可擅自组织工人进入工地施工，发现陈某某违章作业不加制止，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议给予其处上一年年收入百分之三十的罚款。

（二）对事故责任单位的处理建议

1、六安市仁星建筑劳务有限公司，安全生产责任落实

不到位，施工现场安全管理不到位，对下属的施工班组擅自施工作业未能及时发现并有效制止，在进行挖掘作业时，未安排安全生产管理人员进行现场安全检查和监督；对监理单位提出的监理意见未采纳。其行为违反了《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）第4.3.3条、第4.3.4条、《安徽省安全生产条例》第二十三条第一款之规定，对事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议给予其处22万元罚款。

2、河北省第二建筑工程有限公司，在该工地放假期间，劳务分包单位擅自施工且未告知总包单位。建议免于追究其责任。

3、六安市建工建设监理有限公司，在该工地放假期间巡查过程中，发现劳务分包单位人员擅自施工后，依照职责下达了暂停施工指令，劳务分包单位没有采纳。鉴于其履行了监理职责，建议免于追究其责任。

4、区水利局，作为区水利行业主管部门，对辖区在建水利项目管理不力，对此起事故的发生负有监管责任，建议责成区水利局向区政府作出书面检查。

5、江家店镇政府，作为属地安全生产监管责任主体，属地安全监管不到位，对辖区在建工程监管不力，对此起事故的发生负有监管责任，建议责成江家店镇政府向区政府作出书面检查。

五、事故主要教训

此次事故造成1人死亡，教训深刻，主要表现在事故单位安全生产责任落实不到位；施工现场安全管理不力，未严格落实挖掘作业的安全管理规定。放假期间劳务分包单位人员擅自施工且对监理单位提出的监理意见未采纳。同时属地政府属地管理责任落实不到位，行业主管部门管理不力。

六、事故防范措施建议

（一）六安市仁星建筑劳务有限公司要吸取事故教训，强化落实安全生产责任，加强对施工项目的现场安全管理，严格落实挖掘作业的安全管理规定，采纳监理单位提出的监理意见，杜绝类似事故再次发生。

（二）区水利局，要加强对辖区水利工程的主管工作，督促相关企业落实安全生产责任，防止类似事故发生。

（三）江家店镇政府，要切实履行属地监管责任，加强对辖区内生产经营单位的监督检查，防止和减少生产事故的发生。