2020年4月1日约18时，南雄市新供销天润现代农业发展有限公司建筑施工工地发生一起坍塌事故，造成1人死亡1人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规的规定，南雄市人民政府成立了由市委常委、常务副市长朱海兵同志任组长，市应急管理局、住建局、公安局、人社局、总工会、珠玑镇人民政府等单位组成的“4·1”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了事故后的防范和整改措施建议。

一、基本情况

（一）项目的基本情况

事故发生所在地工程项目属于新供销天润南雄粮食产业园项目，位于韶关市南雄市珠玑镇三叉路口金友集团北面地块-JY-02-01号用地，项目占地面积16000平方米，分两期建设。首期占地面积约9800平米，建筑面积约5800平方米。建设主体建筑主要有:农服务中心、粮食仓储物流基地、办公楼及相关配套设施。发包方：南雄市新供销天润现代农业发展有限公司；承包方：广东九万里建设集团有限公司；监理方：广东奥科工程管理有限公司。发生坍塌事故是建设为会议室、办公室的主体建筑，在浇筑楼面的过程中发生坍塌。该建筑于2019年10月底动工，2020年3月安装模板，4月1日浇筑混泥土楼面，在浇筑楼面时发生坍塌事故。

（二）有关单位概况

1.南雄市新供销天润现代农业发展有限公司，本次建设项目的业主方，有限责任公司（法人独资），法定代表人杨锐华，成立于2018年4月12日，办公地址：南雄市珠玑镇灵潭村委会办公楼301室，注册资本人民币伍仟万元，统一社会信用代码：91440282MA51J6K8XB。经营范围：收购、加工、经营农产品、农副产品、水产品、三鸟、牲畜、干鲜果品、蔬菜、干菜；批发和零售预包装食品、散装食品、日用百货、饲料、包装材料、酒；食用油加工和销售；仓储服务；物业管理；房租出租；涉及、制作、代理、发布广告；商贸信息咨询服务；货物进出口、技术进出口；普通货运；零售卷烟、雪茄。

2.广东九万里建设集团有限公司，南雄市新供销天润南雄粮食产业园建设项目勘查、设计、施工总承包项单位，成立于2005年1月11日，有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：阳江市江城区新江北路8号华园花园B1栋13号四楼A区，法定代表人冯广亮，注册资本人民币伍亿元，统一社会信用代码为:914417027709749956。已取得相关资质证书，其中：建筑工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；水利水电工程施工总承包叁级；电力工程施工总承包叁级；钢结构工程专业总承包叁级；地基基础工程专业总承包叁级；消防设施工程专业承包贰级；古建筑工程专业承包叁级；机电工程施工总承包三级等。

3.广东奥科工程监理有限公司，该项目监理公司，成立于2000年3月22日，有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：广东省广州市天河区粤垦路311号A1栋707-709房，法人代表为杨子钦，注册资本人民币捌佰万元，统一社会信用代码：91440000722447824N。经营范围：工程项目管理服务；工程监理服务，工程建设项目招标代理服务，工程技术咨询服务；工程造价咨询服务；房地产咨询服务；投资咨询管理服务；装修及机电安装工程设计、施工。于2018年12月25日取得住建部许可的建筑监理资质证书，有限期至2023年12月25日，房屋建筑工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

二、事故发生经过和应急处置善后情况

2020年4月1日下午3时许，进行浇筑作业的施工队（6人）在包工头钟细兰的带领下入场进行浇筑作业。当天下午的主要浇筑任务是浇筑两根新增的梁柱和约220平方米的二层楼面。施工浇筑顺序是先浇筑两根新增的梁柱、再浇筑二层楼面。约17时，施工队已完成梁柱的浇筑，此时5人正在二层浇筑楼面，1人在底层备料，人员分工安排是5人在负责浇筑，1人负责运输浇筑材料，其中吴四娇和吴敦延在办公室楼面的位置，钟细兰在高压配电房楼面的位置，刘烈志在办公室与会议室的纵梁位置，李建明在图纸上6-9/6-D的立柱位置，李石娇地面上的路边备料。在浇筑过程中，支撑办公室楼面的木头顶撑突然断裂，导致办公室和会议室楼面倾斜坍塌，将新浇筑的两根梁柱压断，坍塌过程中工人李建明被混凝土覆压，工人刘烈志、吴四娇等及时逃脱，刘烈志受伤。

事故发生后，施工单位立即组织现场人员开展施救，及时拨打了110、120、119等急救电话。当时组织工人对李建明身上覆压的混泥土进行了清理，由于不清楚状况没有移动他，此时李建明处于昏迷状态，对及时逃脱的工人刘烈志、吴四娇进行了简单处理。约15分钟后，消防和120相继到来，消防人员配合医疗人员送往医院的时候，还是处于昏迷状态。

2020年4月1日下午市应急管理局18:21时接报,接报后，我市市委、市政府高度重视，立即组织市公安局、120急救中心、应急管理局、消防救援大队、住建局、珠玑镇政府等单位赶赴现场组织开展救援工作。市长林小龙、市委常委、常务副市长朱海兵、市委常委张英宏、副市长吴良彬、焦晓松等市领导第一时间到现场指导救援工作，经过全力搜救，救出被压人员1名，送南雄市人民医院抢救,经抢救无效死亡。事故造成梁柱断裂、楼面坍塌面积约70平米，1人死亡，1人受伤。

事故发生后，建设施工单位、全安镇人民政府耐心安抚死者家属,积极与死者家属协商解决善后赔偿等问题。2020年4月3日，广东九万里建设集团有限公司南雄项目部与死者李建明家属签订赔偿协议，妥善完成赔偿事宜及善后处理工作。目前，死者家属情绪稳定。

三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失

该事故造成1人死亡1人受伤，直接经济损失100万元，主要用于李建明死亡赔偿（70万元）和刘烈志受伤住院治疗、善后等费用（预估30万元）。

四、事故现场勘察及分析情况

事故发生后当日晚上，市应急管理局、住建局（质量中心）、公安局、珠玑镇人民政府有关人员到事故现场进行勘察：事故当天下午浇筑的两根梁柱倒塌，会议室、办公室的楼面发生坍塌，坍塌面积约70平方米，支撑会议室和办公室的支撑模板被压断，初步判定为是支撑模板不符合要求，承压不足导致坍塌事故发生。

4月1—9日，事故调查组先后问询了业主方（南雄市新供销天润现代农业发展有限公司）、施工方（广东九万里建设集团有限公司）、监理方（广东奥科工程监理有限公司）以及在场的浇筑工人等12名，制作笔录12份，了解事故发生的具体经过及各涉及主体的安全生产管理工作。初步确定此次事故是安全管理不到位、作业人员安全意识缺失导致事故发生。4月9日下午，事故调查组到现场，结合事故前期调查情况，对事故现场的其他支撑模板系统进行了拍照取证，再次进行勘察与首次勘察结论一致。

在事故调查中，调查组收集了该项目承建单位安全管理的有关档案资料和事故后医院、及公安法医出具的证明材料等。

五、事故原因和性质

（一）事故原因

事故调查组对“4·1”坍塌事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、询问了解，认定该事故发生的原因是:

（1）直接原因：施工楼层层高较高（4.8米），模板支撑分上下两段，现场基础不坚实平整，承载力不符合要求，未硬地化处理，使用的材质（大部分为桉木，材质比较脆，强度和韧性不足）不符合规范要求，部分材质变形、腐蚀严重，晃动大，下段支撑无水平牵拉措施，模板支撑系统稳定性差，浇筑楼面混凝土荷载大，模板支撑系统严重失稳，未采取加固措施导致楼面坍塌。

（2）间接原因：

一是施工作业不规范、施工质量不符合要求。梁柱板非整体一次性浇筑，结构完整性不足；模板搭建未制定施工作业方案，未按照正规程序进行验收；楼面浇筑作业未制定施工作业方案，未按照正规程序进行验收；模板作业支撑不符合规范要求，施工作业达不到相关牵引力、拉伸力技术指标。

二是施工单位主体责任不落实。将工程项目分包拆包给不具备资质的工程队伍，支撑模板、混凝土浇筑队伍均没有资质；监理方明知该项目监理方明知该项目使用的是不符合要求的木立杆支撑，未强令要求停止作业。

三是监理单位未正确履行监理职责。该项目的总监理师、专业监理工程师在项目开始建设后的半年时间内，没有一次到过项目建设现场，现场监理员未正确履行好自己的监理职责，模板支撑系统从3月初开始使用不符合要求的木立杆支撑，但监理员作为专业技术人员却视而不见，未及时制止施工单位的违规操作，也未向建设单位和行业主管部门报告。

四是从业人员安全意识薄弱。浇筑楼面的6人均是农村散工零工，无相关专业知识，无承包资质；负责装模板的施工队伍无相关专业资质、未取得相关作业证。

五是监管部门安全生产工作存在盲区和漏洞。属地政府和行业监管部门安全生产工作存在监管盲区，检查不够全面、隐患排查不够细致，未能发现该施工项目存在的重大安全隐患。

（二）事故性质

经调查认定，“4·1”坍塌事故是安全生产责任制不落实，安全管理、隐患排查治理、人员安全教育不到位而导致的一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)对责任人员的处理建议

1.冯广亮，广东九万里建设集团有限公司法人，履行安全生产工作职责不到位，组织实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，督促、检查好本单位生产工作、消除生产安全事故隐患不及时。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)、(五)项规定，对事故发生负主要管理责任。建议由南雄市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，给予罚款的行政处罚。

2.陈百权，广东九万里建设集团有限公司副总经理，分管公司项目管理、安全管理等工作。对南雄工程项目未进行跟踪督促、违反了“管生产经营必须管安全”的原则，对事故发生负有管理责任。建议由广东九万里建设集团有限公司按内部规定做出处理。

3.李东坤，广东九万里建设集团有限公司南雄项目部经理，未切实履行项目现场施工安全管理的职责，将装模、浇筑等工序分包给无资质的施工队伍，对施工现场的带班安全管理不到位，对组织工人开展三级安全教育及必要的安全技术交底不足，事发时不在施工现场，存在长期脱岗现象，对事故的发生负有直接管理责任。建议由广东九万里建设集团有限公司按内部规定做出处理。

4.谢资庆，广东九万里建设集团有限公司南雄项目装模工序负责人，采用国家不符合工艺的木立杆模板支撑作业，并指挥工人冒险作业，对事故发生负有一定责任。建议由广东九万里建设集团有限公司取消其分包转包合作项目，建议行业主管部门市住建局将谢资庆纳入行业禁止准入，通告各建筑施工工地不得将有关工程项目给其承包施工。

5.梁文娣，广东九万里建设集团有限公司南雄项目专职安全员，日常安全检查不到位、对建筑施工过程中存在的重大安全隐患未及时发现、及时制止，事故发生时存在脱岗现象，对事故的发生负有现场监管责任。建议由广东九万里建设集团有限公司按内部规定做出处理。

6.周海，广东奥科工程监理有限公司副总经理、技术总工，疏于安全质量监理，对项目监理不严格，未切实落实项目监理主体责任，对监理中发现的违法违规行为未及时上报行业主管行政部门。建议由住建局按照建筑行业有关法律法规进行行政处罚。

7.赖东华，广东奥科工程监理有限公司工程师、现场监理负责人，对施工现场的安全监理没有落实到位，对发现的质量安全隐患向施工方提出整改要求，施工方未执行后，未按照相关规定向行业主管部门汇报，对事故发生负有一定的监理责任。建议由南雄市住建局按照建筑行业有关法律法规进行处理。

8.黎载卫，市住建局建筑业监管股副股长、负责人，负责全市建筑工程质量和安全生产的指导和监督检查工作，对事故项目安全监督管理不到位，未发现该项目存在重大安全隐患，负有监督责任，建议由南雄市住建局党组对其进行提醒谈话。

（二）对责任单位（企业）的处理建议

1.广东九万里建设集团有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位。工程项目未报建就开始施工建设，对安全生产工作不够重视，日常安全生产排查检查不到位、安全隐患排查治理未实现闭环管理，安全生产培训教育未实现全覆盖。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条、第二十二条和第三十八的规定，建议由南雄市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，给予罚款的行政处罚。

2.广东奥科工程监理有限公司，对项目施工过程监理不到位、质量安全隐患排查不到位、监理工作职责落实不严格，对该事故负有监理责任，建议由市住建局按照建筑行业有关法律法规对该企业进行行政处罚。

3.南雄市新供销天润现代农业发展有限公司，作为本项目的建设单位，对安全生产工作的重要性认识不到位，在施工条件不理想的情况下，一味的督促施工方加快工程进度，对施工方的施工安全未严格把关，对监理方反馈的安全隐患认识不到位，对本次事故的发生负有一定的监督责任。建议责成该公司向市委市政府作出深刻检讨。

（三）对属地政府、行业主管部门的处理建议

1.珠玑镇人民政府，安全生产属地管理职责落实不到位，市委市政府、市安委会多次部署安全生产检查、安全生产专项整治工作，但该镇党委、政府对本辖区的安全生产工作抓得不够细、不够深入，未切实排查出本辖区安全生产风险隐患点。根据《广东省党政领导干部安全生产责任制实施细则》《韶关市落实党政领导干部安全生产责任制的实施意见》《南雄市落实党政领导干部安全生产责任制的实施意见》,建议责成珠玑镇人民政府向市委市政府作出深刻检讨，并进一步压实安全生产责任。

2.市住建局，安全生产行业管理职责落实不严格，由于疫情防控工作影响，我市建筑行业领域今年普遍延迟复工，市住建局未结合当前安全生产工作实际，未认真研判我市建筑施工行业领域的安全风险隐患、排查未发现事故工地存在的重大安全隐患，对事故的发生负有行业直接监管责任，建议责成市住建局向市委市政府作出深刻检讨，并切实加强建筑施工领域的安全监管工作。

3.市农业农村局，南雄市新供销天润现代农业发展有限公司属于南雄市粮食产业园入园企业之一，市农业农村局作为行业主管部门，未及时将粮食产业园项目纳入日常安全监管，存在安全监管盲区，对企业的安全生产督促检查不到位，建议责成市农业农村局向市委市政府作出深刻检讨，并进一步抓实抓严南雄市粮食产业园的安全生产工作。

七、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，着力强化企业安全生产主体责任，严密防范类似事故发生，提出以下事故防范措施：

（一）认真吸取事故教训，加强安全防范措施。施工单位和监理单位要认真吸取这起事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产管理制度，认真落实安全生产责任制，严密落实各项安全防范措施，杜绝安全管理懈怠的危险思想。特别是施工单位广东九万里建设集团有限公司要进一步完善建设施工各项手续，完善安全组织架构、安全管理制度，加强现场施工安全管理、从业人员安全培训教育，要对现有的建设工程项目进行全面的安全隐患排查和风险评估，确保安全措施到位后，经住建部门复核后方可复工。监理单位广东奥科工程监理有限公司要进一步履行好现场监理责任，进一步压实监理岗位人员责任 ，完善现场监理制度，确保建设项目施工安全。工作开展落实情况要报送事故调查组。

（二）严格落实行业监管责任，督促建筑施工相关企业落实主体责任。市住建局牵头，交通、水务、农业农村、城管、代建、公路、国投公司等相关单位，督促本单位所管辖的在建工程项目，特别是要加强危险性较大工程的安全教育、安全培训、安全管理，要求工程建设、勘察设计、总承包、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规要求，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续。建设行业主管部门要加强现场监督检查，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工，并通过诚信管理手段对施工企业进行限制。

（三）组织事故案例剖析，加强建筑施工人员安全教育。

市住建局牵头组织全市所有在建工地进一步加强对建筑施工作业人员的安全教育，重点是学习、掌握建筑施工作业的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施。同时，要大力宣传违法建设、违法发包、违法施工、违章指挥、强令冒险作业的危害，引导建筑领域从业人员、特别是广大外来务工人员，不要参与违法建设工程，避免造成人身伤害和财产损失，进一步提高建筑施工作业人员的安全意识和防范技能。