2022年9月28日，位于马道坡街的东方苑小区发生一起事故，导致2人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，杏花岭区人民政府批准成立了由区应急管理局牵头，公安杏花岭分局、区总工会、区人社局、杨家峪街道办事处等部门组成的生产安全事故调查组，对事故展开全面调查。调查组通过调阅有关资料文件、与相关人员谈话等调查取证工作，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）基本概况

东方苑小区物业设施由杨家峪街道办事处杨家峪社区负责进行管理，根据小区物业设施损坏等具体情况，部分维修工作由社区负责物业的人员完成，部分由杨家峪社区联系山西发周建筑工程有限公司等单位进行维修。9月26日，东方苑小区污水管堵塞，因急于维修及维修金额不易确定等原因，双方在未签订合同情况下，杨家峪社区先行安排山西发周建筑工程有限公司进行维修。

（二）事故单位基本情况

山西发周建筑工程有限公司。统一社会信用代码：91140107MA0LA2J4XU;类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2020年09月23日；营业期限：2020年09月23日至2040年09月22日；法定代表人：张法周；经营范围：建设工程施工；建筑劳务分包；钢结构工程；水利水电工程；市政工程；公路工程；机电设备安装；通信工程；地基与基础工程；防水工程；防腐保温工程；建筑幕墙工程；仿古建筑工程；城市及道路照明工程；环保工程；消防设施安装；土石方工程；室外装饰装修工程；建筑材料、工矿配件、电力器材、水暖配件、计算机、计算机硬件及耗材、办公设备、办公用品、空调、电子产品、家具、日用百货、五金电器的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；住所：太原市杏花岭区马道坡街230号龙福嘉园1号楼底层门面房003。

二、事故经过及救援处置情况

（一）事故经过

9月26日上午，杨家峪社区管理东方苑小区物业设施人员发现小区内排污管发生堵塞，确认堵塞地点位于小区西门伸缩门里后，社区工作人员栗金保电话通知山西发周建筑工程有限公司张法周进行维修。张法周电话告知赵文杰（张法周女婿）下午去维修，赵文杰于下午到东方苑小区切割完混凝土地面后离开，张法周于晚上告知赵文杰带领董书法第二天一起去维修。27日上午，赵文杰带领董书法到小区进行维修，张法周于下午到维修现场后，小区西门门房南侧已经挖了深约2.5米、长约2.5米、宽约1.5米的沟，张法周发现沟内存在土质松散不实等危险，要求赵文杰和董书法2人停止在沟内继续维修，让2人将沟南侧的混凝土地面刨开，用挖掘机挖沟并将沟东侧混凝土地面下附近松散的土清除后，再到沟内进行维修。张法周随后离开现场，赵文杰和董书法2人开始切除沟南侧的混凝土地面。27日晚上，根据维修工作需要，张法周联系了栗金保租用杨家峪社区的挖掘机。28日上午，张法周与赵文杰和董书法到现场后，挖掘机还没到。张法周离开现场前，让赵文杰回到住地将水泵等器具拉运到小区先抽污水井里的污水，等张法周回到现场后再进行维修。社区土方机械组工作人员兰月强驾驶挖掘机到了现场，赵文杰指挥兰月强挖完沟后，赵文杰没有等待也没有告知张法周，赵文杰带领董书法随后到沟内进行维修，9时50分左右，沟东侧混凝土地面下的土坍塌，将赵文杰和董书法埋压，兰月强于9时55分左右紧急拨打119，并告知张法周等人，119和120随后与兰月强不断进行联系，附近人员立即到沟内进行抢救，急救人员赶到现场进行抢救后，2人送至医院经抢救无效死亡。  

（二）救援处置情况

区消防救援大队于9 时56分接到指挥中心通知，东华苑西门有人埋压，大东关消防站出动两辆消防车，10 时 10分赶到到场，一人已被救出，经过5分钟的处置，另一人被救出。

接到事故报告后，区委、区政府主要领导高度重视，要求迅速查明原因，做好善后处置。区应急管理局、公安杏花岭分局、杨家峪街办等工作人员赶往现场，了解情况，核实原因，并对善后等工作进行了安排部署。

三、人员伤亡和经济损失情况

该起事故导致2人死亡。1、赵文杰，男，汉族，身份证号码为xxxxxxxxxxxxxxxxxx，河南省林州市东姚镇东沟村人；2、董书法，男，汉族，身份证号码为xxxxxxxxxxxxxxxxxx，河南省林州市东姚镇西北泉村人。该事故造成的直接经济损失约 265万元。    

四、事故原因及性质

经现场勘察，沟内土质不实且有碎砖等建筑垃圾（小区建设时期，铺设混凝土地面前回填使用的碎砖等建筑垃圾），土层不稳定。张法周发现现场安全隐患后，要求赵文杰和董书法2人停止作业，待土层稳定后再到沟内维修。赵文杰安全意识淡薄，在沟内土层稳定前，违章带领董书法在沟内维修且2人均未认真观察周围环境，沟东侧混凝土地面下的土坍塌将2人埋压，致使2人经医院抢救无效死亡。

（一）直接原因

沟内土质不实且有碎砖等建筑垃圾导致土层不稳定，开挖后造成局部松散处脱落坍塌，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

山西发周建筑工程有限公司，落实企业安全生产主体责任不到位，对企业的安全隐患未能及时消除，安全管理工作不到位，从业人员安全意识不强，在沟内土层稳定前，赵文杰违章带领董书法在沟内维修且2人均未认真观察周围环境，是事故发生的主要原因。

（三）事故性质

该起事故是一般生产安全责任事故。

五、存在的主要问题

杨家峪街道办事处及杨家峪社区，安全管理工作存在漏洞，对相关单位的安全监督及管理工作不到位。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故单位和人员责任及处理建议

1、赵文杰：山西发周建筑工程有限公司工人，安全意识淡薄，违章作业，并且维修时未能认真观察沟内环境，对这起事故负有直接责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。本应追究其有关责任，鉴于赵文杰已死亡，故不予追究。

2、董书法：山西发周建筑工程有限公司工人，安全意识淡薄，并且维修时未能认真观察沟内环境，对这起事故负有一定责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。本应追究其有关责任，鉴于董书法已死亡，故不予追究。

3、山西发周建筑工程有限公司：落实企业安全生产主体责任不到位，对企业的安全隐患未能及时发现，安全管理工作不到位，从业人员安全意识不强，违章作业，导致事故的发生，对该起事故负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”之规定，建议对山西发周建筑工程有限公司处以六十万元罚款。

（二）相关单位和人员责任及处理建议

1、兰月强，杨家峪社区土方机械组工作人员，在赵文杰指挥下挖掘时，未能对沟内土质进行详细观察，对事故的发生负有一定责任。建议由杨家峪社区予以解聘。

2、兰爱生，杨家峪社区工程测量组组长，作为社区负责维修现场相关工作负责人，未能对现场相关单位安全工作进行提醒，对事故的发生负有一定责任。鉴于社区未要求其进行安全相关工作，建议由杨家峪社区给予其批评教育。

3、栗金保，杨家峪社区委员，作为社区负责联系维修单位的负责人，未能认真履行职责，对相关单位安全工作未能进行严格管控，对事故的发生负有一定责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第二项之规定，建议由区纪委监委给予其政务记大过处分。 

4、邢德庆，杨家峪社区副主任，全面协助社区主任管理安全工作，安全工作不细致，导致社区对相关单位安全管理工作落实不到位，对事故的发生负有监管责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第二项之规定，建议由区纪委监委给予其政务记过处分。

5、贺玉生，杨家峪社区书记兼主任，安全工作不力，对相关单位的安全工作未能认真落实，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第二项之规定，建议由区纪委监委给予其政务记过处分。

6、薛寒瑞，杨家峪街道办事处副主任，包联杨家峪社区，未能认真指导杨家峪社区落实相关安全工作，对事故的发生负有一定领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一项之规定，建议由区纪委监委对其进行诫勉谈话。

7、张宇轩，杨家峪街道办事处副主任（试用期），分管安全生产及城建工作，指导杨家峪社区落实相关安全工作不力，对事故的发生负有一定领导责任。建议由区安委办对其进行约谈。

8、张伟，杨家峪街道办事处主任，负责街道办事处全面行政工作，未能认真落实杨家峪社区相关安全工作，对事故的发生负有领导责任。建议由区安委办对其进行约谈。

9、杨家峪街道办事处，安全管理工作存在漏洞，对相关单位的安全监督及管理工作不到位，建议向区委、区政府作出深刻书面检查。

七、防范措施及建议

1、各企业要吸取此次事故的教训，举一反三，认真落实企业安全生产主体责任，加大安全生产检查及隐患排查力度，针对具体情况采取有力措施，切实加强管理。加强安全教育培训，提高从业人员安全意识，杜绝“三违”行为,确保安全作业,杜绝类似事故再次发生。

2、各单位要深入贯彻落实习近平总书记关于加强安全生产工作重要论述，始终坚持安全发展理念，把安全生产工作摆在更加突出的位置，狠抓安全生产工作，确保监管责任到位和企业安全生产主体责任到位，切实把安全工作落实到实际工作中的各个环节和各个方面，有效防范化解各类安全生产风险，切实维护人民群众生命财产安全。