2019年10月3日16时左右，吉林市银宇建筑工程有限公司在泊逸·未来公馆建设项目污雨排工程施工过程中，发生一起生产安全事故，造成一名工人死亡。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定以及市领导“从严从快，提级调查”的指示要求，吉林市人民政府授权市应急局为组长单位，由市纪委监委、市公安局、市总工会、市住建局和船营区应急局等有关部门组成吉林市银宇建筑工程有限公司“10.03”一般事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过专家勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料等工作，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及相关责任人员的处理意见和对事故防范及整改措施建议。

一、事故相关单位情况及合同情况

（一）建设单位：吉林市路海联运华府房地产开发有限公司。

统一社会信用代码：91220201565076758D，法定代表人：张铁镝，注册资本：贰仟万元，经营范围：房地产开发经营。《房地产开发企业暂定资质证书》，证书编号：JFK—B0343,有效期至2019年12月31日，住所：永吉经济开发区吉桦路279号，工程名称：泊逸·未来公馆（一标段）1#、2#、A#、K1#、C4#，建设地址：吉林市船营区和平路，《建筑工程施工许可证》编号：220201201805160301，发证日期：2018年5月16日。全权委托人：崔军威。

（二）施工单位：吉林市银宇建筑工程有限公司。

统一社会信用代码：91220202MA14TYXY1W，法定代表人：王宇宙，注册资本：捌仟万元，经济类型：有限责任公司，经营范围：房屋建筑工程；市政工程等，《安全生产许可证》编号：（吉）JZ安许证字〔2018〕005372，有效期至2023年8月14日，单位地址：吉林大街工字楼街坊社区服务中心2楼，《建筑业企业资质证书》：市政公用工程施工总承包叁级。项目代理负责人：于永林。

（三）监理单位：吉林省吉林轻工业设计院有限公司。

统一社会信用代码：912202001244965620，类型：其他有限责任公司，住所：丰满区南山街111号，法定代表人：王金山，注册资本：陆佰零捌万元，经营范围：工程设计、工程勘察、工程监理等。《工程监理资质证书》，证书编号：E222001280，有效期至2020年10月29日， 资质等级：市政公用工程监理甲级。项目监理负责人：李虹。

（四）合同签订情况

1. 2018年5月8日，吉林市路海联运华府房地产开发有限公司同吉林省吉林轻工业设计院有限公司签订监理合同，经吉林市城乡建设委员会审查(监合18039号)。

2. 2019年6月11日，吉林市路海联运华府房地产开发有限公司将泊逸·未来公馆项目污雨排工程发包给吉林市银宇建筑工程有限公司，双方签订《泊逸·未来公馆项目污雨排工程施工合同》，合同编号：CXS—HT—109。

经审阅，上述三家公司资质符合标准要求，合同有效。二、事故发生的经过和事故救援及善后处理

（一）事故发生经过。

2019年10月3日下午2点左右，吉林市银宇建筑工程有限公司测量员于海洋，领着钩机司机宋臣、力工卢有、赵俊和高兴4人，来到泊逸·未来公馆K1#楼头污雨排施工现场。吉林市银宇建筑工程有限公司安全员刘玉新向于海洋口头交底后，安排于海洋看着进行开槽挖沟作业，当开挖作业到W183和W184污水井之间时，此段沟为东西走向。于海洋在现场指挥钩机开始挖沟，告诉钩机司机注意开挖的地方下面有障碍物。当钩机挖到长5米，深2.2米，上口宽1.4米，底宽1.1米的沟时找到地下管线。因北侧有一个下水井，担心作业损坏，钩机司机就把挖出的土都放在南侧地面，用钩机在南侧进行简单放坡，随后又清理了沟底的浮土，重新放了一遍坡后钩机停止作业。于海洋安排高兴和赵俊下到沟里清底，让卢有去取锤子和剪子等工具，于海洋进行看护。16时左右，卢有回来说没找到，然后于海洋让高兴从沟里上来去找，让卢有下到沟里和赵俊一起继续清理沟底。卢有下到沟里大约不到5分钟，于海洋就发现北侧沟壁的土开始松动，马上就喊塌方了，让他俩赶紧跑，赵俊跑到了沟的西侧有三根管的下面，卢有当时没反应过来就被塌方的土埋在沟里东侧。

（二）事故应急处置情况。

于海洋发现卢有被埋之后，大声呼喊叫人，大约来了10多个人，开始救援。开始用锹和手挖，发现太慢，后指挥钩机把坍塌部位上面的土进行了清理。为避免二次伤害，又组织人用锹和手挖，挖了不到十分钟把人挖了出来，抬到地面， 120急救车将卢有拉到吉林市人民医院，经抢救无效死亡。18时09分吉林市公安局昌邑分局民主派出所出警，确认事故地点在船营区后，随即通知船营公安分局越北派出所出警，开展调查取证。21时26分，船营公安分局越北派出所向船营区应急管理局进行了报告，市应急管理局接到船营区应急管理局报告后又逐级上报。同时，市应急管理局、船营区政府分管领导立即赶到事故现场并安排部署善后处理工作，市应急和公安等相关部门工作人员也抵达现场，开展事故调查处理工作。

（三）事故善后处理工作。

2019年10月4日，吉林市银宇建筑工程有限公司同死者卢有子女达成赔偿协议，赔偿全部完成。10月5日，经法医鉴定死者卢有死亡原因为挤压伤窒息死亡。

三、事故原因、性质及损失

（一）直接原因。

吉林市银宇建筑工程有限公司在组织泊逸·未来公馆建设项目污雨排工程开槽挖沟过程中，放坡坡率不符合《建筑施工土石工程安全技术规范》第6.3.5条规定，且未采取防止土方坍塌的安全措施，导致槽沟北侧土层坍塌将正在槽沟内进行清底作业的一名工人埋压窒息死亡。

（二）间接原因。

1.吉林市银宇建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实。工程项目管理机构不健全，泊逸·未来公馆项目污雨排工程缺少项目经理；未落实定期安全检查制度；未对现场作业人员组织安全教育培训。

2. 吉林省吉林轻工业设计院有限公司在对泊逸·未来公馆项目污雨排工程监理过程中，未完全履行监理责任。在发现工程项目管理机构不健全，监督未果后，未及时向有关管理部门报告。

（三）事故性质。

经事故调查组调查认定，吉林市银宇建筑工程有限公司“10.03”一般事故是一起生产安全责任事故，事故类别是坍塌。

（四）事故伤亡及损失。

该事故造成1人死亡，直接经济损失61万元，系死者死亡赔偿金。死者卢有，男，57岁，力工，家庭住址：吉林省船营区搜登站镇半拉山子村一组，身份证号：220221196212085917。

四、责任认定和处理建议

（一）吉林市银宇建筑工程有限公司。该公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国全生产法》第一百零九条之规定，建议市应急局对吉林市银宇建筑工程有限公司处以行政罚款。

（二）吉林省吉林轻工业设计院有限公司。该公司在市政工程监理过程中，未严格履行监理责任。建议市住建局依法依规予以处理。

（三）王宇宙，40岁，吉林市银宇建筑工程有限公司法定人代表，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未对泊逸·未来公馆项目污雨排工程施工人员组织安全教育培训，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国全生产法》第九十二条之规定，建议市应急局对王宇宙处以行政罚款。

（四）于永林，59岁，吉林市银宇建筑工程有限公司泊逸·未来公馆项目代理负责人，其本人没有项目经理资格证和项目负责人安全考核合格证书，在明知该工程项目管理机构不健全的情况下，继续组织施工作业。建议市住建局依法依规予以处理。

（五）刘玉新，48岁，吉林市银宇建筑工程有限公司安全员，安全检查中未能及时发现事故隐患并予以消除，建议市住建局依法依规予以处理。

（六）薛锡宏，56岁，吉林省吉林轻工业设计院有限公司水暖监理工程师，在巡视巡查中未能及时发现存在的安全隐患并处理，建议市住建局依法依规予以处理。

（七）于海洋，34岁，吉林市银宇建筑工程有限公司泊逸·未来公馆项目测量人员，实际承担了现场作业指挥任务，在无法确保安全情况下，让工人进行清底作业，建议移交司法机关追究刑事责任。

五、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实建筑施工企业安全生产主体责任。

要认真吸取事故教训，严格执行安全生产隐患排查制度，及时消除安全隐患。要认真落实安全教育培训制度，按要求对作业人员组织开展安全教育和培训。要加强工程项目管理，配齐项目管理机构人员，确保安全生产。

（二）加强建设工程监理公司管理。

要针对事故暴露出的问题，加强对监理队伍的管理，严格落实《建设工程监理规范》制度要求，对监理过程中发现存在问题处理未果时，及时向有关管理部门报告。

（三）认真开展生产安全警示教育活动。

要认真组织开展警示教育活动，提高全体从业人员安全意识和自我防护能力。要组织开展自查自改活动，对发现的问题要及时整改，不断提高企业安全管理水平。