一、企业概况

宽城鸿泰建筑安装工程有限公司成立于2005年，资质等级为矿山工程施工总承包贰级，法定代表人孙吉良，属私营企业。企业营业执照注册号：130827000003020。安全生产许可证号：（冀）JZ安许证字[2007]003528，其他相关证照齐全有效。

宽城鸿泰建筑安装工程有限公司于2011年4月28日承建承德铁城矿业有限公司田家沟尾矿库。该尾矿库等别为二等库，总坝高300米，总库容7921万立方米，服务年限25年。尾矿库现状坝高88米，现状库容720万立方米,尾矿库2012年12月7日取得安全生产许可证，证号：（冀）FM安许证字[2012]承820045号，其他相关证照齐全有效。

二、事故发生经过、救援及上报情况

（一）事故经过

2014年1月7日17时50分左右，承德铁城矿业有限公司排洪系统2号溢水塔大量泥浆突然涌入，发生坍塌透水事故，造成正在溢水塔里实施清淤排水作业人员田山和陈起被掩埋，导致2人死亡。

事故发生的具体过程：2013年12月16日凌晨2时许，宽城鸿泰建筑安装工程有限公司承建的承德铁城矿业有限公司张家沟尾矿库（始建于2011年4月28日）排洪系统发生泄漏事故，企业停止尾矿库生产运行，经过采取多种措施泄漏事故得到控制。

2013年12月17日在承德铁城矿业有限公司会议室召开了事故分析会。参加会议人员有天宝集团副总张伟、关利伟、关立忠、尹国新、张德树、刘秉德;承德铁城矿业有限公司经理于志伟、副经理李正伟;县安监局副局长朱文树、监察员田国忠、李雪东;小营乡政府副乡长王小川;设计单位中冶沈勘秦皇岛工程技术有限公司滕志国、王金炎、陈铁亮;施工单位宽城鸿泰建筑安装工程有限公司经理孙吉良、项目部经理曾建明、技术员商树清。通过分析，认为造成事故的原因有以下三种可能：一是2号溢水塔基础下沉；二是2号溢水塔倾斜，溢水塔塔身与塔基连接处断裂；三是拱涵基础下沉。会议同时形成以下意见：一是迅速排尽库内存水，库内存水未排尽前不得进入排洪系统内部作业；二是加强24小时人员值守，有情况及时撤离下游人员，并严格监控尾矿库动态。三是采取安全可行的措施寻找事故源点，有新发现及时与设计单位和安监局联系，建设单位和施工单位在排水和查找事故点过程中要制定具体的安全措施；四是泄漏事故原因查明后由设计单位出具整改方案，安监部门组织专家审查，经批准后方可进行整改修复。

2013年12月20日，宽城鸿泰建筑安装工程有限公司经理孙吉良、副经理李文亮、曾建民及项目部经理曾建明到尾矿库现场查看情况。2013年12月21日曾建明带领技术人员进驻现场，组织抽排库内存水。2014年1月1日，曾建明决定将2号溢水塔清淤作业转包给赵振峰(承德县高寺台镇纪营村人），并签订了施工合同。赵振峰组织田山、陈起、陈风军、陈财、陈俊、陈柱6名民工，于2014年1月2日分两个班次，三人一组，八小时交替循环进入2号溢水塔进行清淤作业。2014年1月7日凌晨6点左右，曾建明询问作业工人得知溢水塔出现裂缝，将情况告知了铁城矿业公司生产运行科科长白连民。2014年1月7日8点左右，铁城矿业公司生产运行科科员石国秀和宽城鸿泰建筑安装工程有限公司现场技术员商树清进入2号溢水塔内，发现溢水塔塔基以上80公分处出现裂缝，钢筋外露，溢水塔错位。二人合作进行了录像拍照。从溢水塔内出来后向铁城公司副经理李正伟和生产运行科科长白连民说明了情况。证实2号溢水塔断了。

2014年1月7日白班（8点-16点），陈财、陈俊、陈柱发现从溢水塔内清出的尾矿砂、淤泥里掺杂有直径达0.7米的石块，担心溢水塔会倒下，在16点交接班时，6名民工向赵振峰提出停止作业要求，赵振峰说：“你们要不干就别要钱”，最后答应完工后给他们6人多加工资1000元。于是田山、陈起、陈风军继续工作。17时50分，2号溢水塔突然涌入大量泥浆，将正在溢水塔内清淤的田山、陈起2 人掩埋，溢水塔外作业的民工陈风军大声呼喊，曾建明听到喊声立即赶到现场，同时电话通知了铁城公司经理于志伟和天宝集团副总刘秉德。于志伟经理迅速赶到现场并组织人员安装水泵进行救援。

（二）事故救援情况。

2013年1月7日19时21分接到铁城矿业公司于志伟经理事故报告。安监局局长刘亚军立即带领监管人员赶赴现场，同时通知小营乡政府，并向赵继成副县长汇报了情况。现场查看后，组织企业负责人、小营乡、公安局、安监局相关人员召开紧急会议。要求立即启动应急救援预案，成立救援组织实施救援，通知专家赶赴现场指导。赵继成副县长到达现场后再次组织召开了由公安、安监、卫生、小营乡政府、天宝集团相关人员参加的紧急会议。赵县长要求：1、立即成立应急救援指挥部，指导救援工作。2、在保证安全的条件下全力实施救援，绝不能发生次生事故，必须按专家制定的救援方案实施。3、做好失踪人员家属的安抚稳控工作。4、迅速成立事故调查组，立即开展事故调查工作。5、县安监局及时向市安监局汇报沟通，120急救中心全天候在现场。6、铁成公司要从严对所有系统进行排查，事故未处理完坚决不能复产，认真吸取事故教训。

按照赵继成副县长的指示，成立了以赵继成副县长为总指挥，刘亚军局长为副总指挥的事故应急救援指挥部，下设专家组、救援组、综合协调组、善后处理组和事故调查组5个组，立即开展各项工作。本着“安全第一、科学施救”的原则，制定了事故救援初步方案。事故救援组分成三个班次，每班由县安监局1人、专家1人、天宝集团副总1人带队，20名工人组成，24小时不间断按照专家制定的方案实施救援作业。成立了由县、乡和企业人员组成的善后处理组，对被掩埋工人家属进行全程陪护安抚，确保家属思想稳定。县委宣传部安排专人负责统一及时与新闻媒体沟通。应急救援指挥部每两小时对各组进行一次调度，了解掌握事故救援动态，以便及时调整救援方案。在开展事故救援和善后处置的同时，事故调查组依法依规展开事故调查工作。整个救援过程先后召开了六次紧急会议，专家组制订了三套救援方案。

2014年1月11日11时20分，陈起遗体打捞成功，送往滦平县医院做尸检。2014年1月11日20时10 分田山遗体打捞成功，送往滦平县医院做尸检。

（三）事故上报情况。　　事故发生后，企业及时向滦平县安全生产监督管理局进行了报告，滦平县安全生产监督管理局接到报告后按照规定程序逐级进行了上报。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成2人死亡。死者：田山，男，满族，现年49岁，滦平县西沟满族乡槐树村人。死者：陈起，男，汉族，现年46岁，滦平县西沟满族乡西沟村人。

此次事故造成丧葬、抚恤、补助以及救济等人员伤亡支出费用，共220余万元。

四、事故发生原因和事故性质

1、直接原因：

(1)死者田山和陈起在2号溢水塔内实施清淤作业，清理至泄漏事故点时，损毁的溢水塔通过事故点已与外部形成连通，溢水塔随时有坍塌、泄漏的危险，田山和陈起已意识到危险，但在较高报酬的引诱下忽视安全，未采取任何安全防范措施，把自己置身于危险境地，继续进行清淤作业，被瞬间涌入的大量泥浆掩埋，造成死亡事故。因此死者田山和陈起违章冒险作业是导致事故发生的直接原因。

(2)赵振峰在知道溢水塔内存在重大安全隐患的情况下，没有采取任何安全防范措施，没有及时撤离作业人员，仍然继续要求死者田山和陈起继续进入溢水塔内进行清理作业，在田山、陈起等人的要求下在原工资的基础上增加工资1000元，导致田山和陈起在清淤作业时被掩埋致死。承包人赵振峰违章冒险指挥是造成事故发生的直接原因。

2、间接原因：

(1)宽城鸿泰建筑安装工程有限公司将铁城矿业有限公司排洪系统泄漏事故隐患查找清淤作业工程转包给不具备施工资质和没有安全管理机构赵振峰个人，且在施工作业前未制定安全施工措施。

(2)承包人赵振峰不具备施工资质和能力，没有安全管理机构和管理人员，擅自承包尾矿库清淤工程，随意雇佣安全意识淡薄人员施工作业。

（3）承德铁城矿业有限公司部分管理人员思想麻痹，安全意识不强，对外包工程疏于管理，以包代管，对作业现场安全管理不到位。发现了2号溢水塔内作业现场存在安全隐患，没有采取任何安全防范措施，没有及时制止违章冒险作业。

（4）承包人赵振峰及雇佣的作业人员安全意识淡薄，从来没有接受过安全教育培训，只顾挣钱，麻痹大意，心存侥幸。

事故调查组经过现场勘察，调查相关人员，认真分析事故发生的原因，认定此次事故为责任事故。事故类别：坍塌。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理

（一）对相关责任人员移送司法机关处理建议。

(1)承包方赵振峰不具备施工资质，没有安全管理机构，在明知作业现场存在危险，采取扣薪协迫、加薪引诱的办法违章指挥、强令工人冒险作业，是此事故直接负责的主要管理人员，且事故发生后没有组织救援，涉嫌逃匿。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（六）项，对赵振峰处2013年年收入2万元100%的行政处罚，即2万元人民币，同时建议移交司法机关处理。

（3）宽城鸿泰建筑安装工程有限公司项目部经理曾建明，擅自将尾矿库施工工程非法转包给赵振峰，且未落实2013年12月17日铁城张家沟尾矿库泄漏事故分析会会议精神，盲目冒险作业，发现隐患点未采取有力措施，未制止工人冒险作业，对事故发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（七）项，给予警告，并处罚款人民币1万元，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，建议河北省住房和城乡建设厅吊销其安全员岗位证书,同时建议移交司法机关处理。

（二）对相关责任人员行政处罚建议

（1）田山和陈起违章冒险作业，导致事故发生，是造成事故的直接原因,鉴于田山和陈起在事故中死亡，不予追究责任。

（2）宽城鸿泰建筑安装工程有限公司经理孙吉良，对承包工程安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项的规定，对孙吉良处以2013年年收入67万元30%的行政处罚，即20.1万元人民币,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，建议河北省住房和城乡建设厅吊销其安全管理人员岗位证书。

（3）宽城鸿泰建筑安装工程有限公司现场技术员商树清，发现作业现场存在隐患，未要求作业人员从施工现场撤出，对事故发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（七）项，给予警告，并处罚款人民币1万元。

（4）承德铁城矿业有限公司总经理于志伟，对外包工程疏于管理，对安排布置的工作跟踪检查不到位，对事故发生负有一定的责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款，处以罚款人民币2万元。

（5）承德铁城矿业有限公司副经理李正伟，知道溢水塔断裂后，未要求作业人员从施工现场撤出，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（七）项，给予警告，并处罚款人民币1万元。

（6）承德铁城矿业有限公司安全科长苏学涛，对作业现场安全管理不到位，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）项，给予警告，并处罚款人民币1万元。

（7）承德铁城矿业有限公司生产运行科科长白连民，知道溢水塔断裂后，未要求作业人员从施工现场撤出，对事故发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（七）项，给予警告，并处罚款人民币1万元。

（8）承德天宝矿业团有限公司生产运行部副部长刘秉德，知道溢水塔断裂后，未要求作业人员从施工现场撤出，对事故发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（七）项，给予警告，并处罚款人民币1万元。

（9）承德铁城矿业有限公司生产运行科科员石国秀，在知道溢水塔断裂，存在危险情况下，违章冒险进入溢水塔内录像拍照，给予警告。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

宽城鸿泰建筑安装工程有限公司将铁城矿业有限公司排洪系统清淤作业转包给不具备资质、没有安全管理机构的赵振峰，且施工前未制定安全防范措施。依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第（一）项规定，处以罚款人民币19万元；宽城鸿泰建筑安装工程有限公司与赵振峰签订的《劳务施工合同》中免除了因生产安全事故伤亡对从业人员应承担的责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十六条第（二）项，处以罚款人民币5万元，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，建议河北省住房和城乡建设厅暂扣宽城鸿泰安装工程有限公司安全生产许可证。

六、事故防范和整改措施

1、重视安全生产管理工作必须从转变观念做起，企业必须对安全工作加强管理，安排部署到位，落实检查到位，彻底转变轻安全重生产的观念，明确安全与生产的辩证关系，狠抓安全，做到安全与生产和谐统一，避免盲目施工。

2、加大对职工安全教育，增强职工安全意识，坚决杜绝“三违”现象发生。

3、完善工程承包程序，严格审核承包单位施工资质、安全管理人员作业证书和安全管理机构，加强对外包工程的安全管理，充分发挥企业主体责任，杜绝出现“以包代管”现象。

4、尾矿库作业工程一定要选择专业性强、技术水平高的有资质的施工队伍。并且作业前在根据实际制定切实可行的安全保障措施。

5、宽城鸿泰建筑安装工程有限公司和承德铁城矿业有限公司，要对所有管理人员进行再教育、再培训，提升管理人员的安全意识和管理能力。

6、承德天宝矿业集团要在此次事故中深刻吸取血的教训，举一反三，认真查找集团下属分公司矿山工程非法转包、签订非法协议等行为，认真落实执行《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》，决不允许无资质单位及人员涉足矿山建设工程。

7、建议承德铁城矿业有限公司聘请设计评估单位对尾矿库高塔进行评估，考虑是否采取新的方案，制定排洪系统使用安全管理制度，加强日常检测，制止一切外部力量对排洪系统的冲撞及振动。