2020年3月21日11时50分许，临潼区北环路陕西全都实业有限公司全都大厦地下一层配电室外墙防水维修工程施工作业时，基坑突然发生坍塌，造成4人被土体掩埋，3人死亡，1人受伤。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等规定，市政府成立由市应急管理局、市总工会、市公安局、市住建局、市商务局以及临潼区人民政府为成员单位的临潼区“3·21”较大事故调查组，并邀请市监委派员参加，同时聘请相关行业领域专家参与事故调查。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明导致事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位的提出初步的处理意见，深刻分析总结该起事故暴露出的突出问题和教训，对事故单位及相关监管部门提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及项目概况

（一）事故责任有关单位及责任人概况

1.陕西全都实业有限公司（以下简称：全都公司）成立于2007年6月5日，注册资金叁仟万元人民币，住所为西安市临潼区人民南路东方科贸大厦。主要营业范围为图书、期刊、音像制品零售；卷烟、雪茄烟的零售；预包装食品兼散装食品、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）的批发兼零售；熟食、肉制品的加工销售；药品、医疗器械、果蔬制品、日用百货、文体用品、儿童玩具、计生用品、化妆品、洗涤用品、服装鞋帽、纺织品、五金交电、家具、化工原料（不含易燃易爆及危险品）、建筑材料、花卉 、工艺美术品、劳保用品、办公用品及设备、电讯器材、计算机及配件的销售；餐饮服务；房屋、柜台、场地租赁；房地产开发及销售；农副产品的收购、批发、零售；园林绿化；农业项目开发；财务信息、房地产信息咨询（上述经营范围涉及许可经营项目的，凭许可证明文件或批准证书在有效期内经营，未经许可不得经营）。该公司是一家集商贸投资经营、房地产开发、物流配送为一体的大型综合性企业，下辖分支机构分别为陕西全都实业有限公司临潼北环路分公司和陕西全都实业有限公司秦陵北路分公司。

2.郑某辉，男，汉族，系全都公司配电室防水维修工程承包人。

（二）项目概况

全都大厦位于西安市临潼区环城北路中段，设计建筑高度19.20m，建筑面积26261.63㎡,建筑层数为地上4层、地下一层，建筑分类为多层商场，结构类型为钢框架，建筑设计等级三级，合同开工日期2010年4月1日，合同竣工日期2010年12月30日。全都公司为全都大厦经营管理单位，期限从2010年1月1日至2049年12月31日。

2020年1月6日，全都公司工作人员例行安全检查时发现全都大厦地下一层配电室及大楼西北角有轻微渗水现象，随后，全都公司北环路分公司工程部负责人何某勇与自然人郑某辉就该部位防水维修事宜进行协商，并口头约定由郑某辉全面负责整个施工过程及施工安全，后补签了施工合同，确定工程总价款贰万元整，约定建设工期由2020年3月16日至2020年3月30日。

二、事故发生经过及救援情况

2020年3月16日，郑某辉带领工人进入现场开始开挖施工，采用人工垂直开挖方式在全都大厦外墙西侧开挖基坑，至3月20日，开挖深度约为4.5m，郑某辉未组织采取有效支撑保护措施。3月21日8时10分许，郑某辉带领10人进入施工现场开始作业，其中郑某宜、郑某林、郑某硕和朱某林在基坑挖土，郑某利和郑某强2人操作电葫芦倒土，郑某斌和朱某庆2人负责装车，郑某涛与郑某辉2人负责开三轮车拉土。11时50分许，郑某林、郑某硕和朱某林3人正在基坑底部清理浮泥，郑某宜在基坑南侧坡道上清理，基坑西侧边坡突然垮塌，导致郑某林、郑某硕、朱某林3人被完全掩埋，郑某宜腰部以下被土体掩埋。现场人员立即组织抢救，先将郑某宜救出，由120救护人员送至临潼区人民医院进行救治，郑某利拨打了119求救，随后消防救援队赶到现场进行施救。2020年3月21日12时事故单位全都公司电话向临潼区应急管理局报告，12时30分临潼区应急管理局现场初步核查后，13时10分上报至市应急管理局，接到报告后西安市、临潼区政府有关领导高度重视，市政府领导、市应急局等部门第一时间赶赴现场指挥应急处置，组织被困人员抢救等工作。

至当晚23时许，被垮塌土体掩埋的郑某林、郑某硕和朱某林3人被救出，现场救援全部结束。

三、伤亡人员情况和事故直接经济损失

（一）死亡人员情况

（1）郑某林，男，41岁，住址为西安市临潼区骊山办陈沟村陈沟组,死亡原因：窒息。

（2）郑某硕，男，46岁，住址为西安市临潼区骊山办陈沟村陈沟组，死亡原因：窒息。

（3）朱某林，男，45岁，住址为西安市临潼区骊山办陈沟村陈沟组，死亡原因：窒息。

（二）受伤人员情况

郑某宜，男，48岁，住址为西安市临潼区骊山办陈沟村陈沟组，医院诊断：全身多处软组织损伤。

（三）直接经济损失

调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定直接经济损失为：  341.75万元（不含事故处罚）。

五、事故现场勘查情况

2020年3月21日22：20、3月22日10：50，事故调查专家组先后两次对事故现场进行了勘查，情况如下：

全都实业有限公司临潼北环路分公司位于临潼区环城北路12号，距离环城北路北沿39米。事故现场位于建筑物外墙西侧，基坑沿南北方向呈狭长形布置，基坑西侧边缘距离小区东侧护栏外墙5.00m，基坑东侧为全都购物广场建筑物外墙，作业区域无施工围挡。施工现场基坑西侧和西北侧堆载大量杂填土，堆载最近距离为0.30m。基坑西侧作业场地遗留铁锹4把，简易提升架1台，手推车3个，照明用灯具1个。

事故现场平面图

经现场实测：基坑开挖长23.00m、宽0.70-1.50m、深4.50m，采用人工垂直开挖。坍塌部位位于基坑西侧，基坑内坍塌后上部混凝土路面呈悬空状态，坑内坍塌后呈弧形，塌方部位最宽处达1.6m，塌方量约9.60 m3（1.20m×5.00m×1.60m）。

坑内查看：坍塌部位为杂填土，塌方土体土质含水量大，土体稳定性差，手捏呈软塑状态。基坑内残留一根消防水管（材质为聚乙烯管）沿南北向布置，埋深0.35m，在塌方位置有一处丁字形接口；一根污水管（材质为黑色波纹管）沿东北-西南斜向布置，埋深0.70m；一根雨水管（材质为白色PVC管）沿东西向布置，埋深0.50m。雨水管、污水管、消防水管为直埋形式，均无管沟。基坑内散落零星方木、竹胶板。

事故现场未见到基坑开挖后对基坑西侧土体采取有效的支撑保护措施，全都大厦建筑物西北角外墙面上雨水管仍在向基坑内渗漏水。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

经现场勘查和分析认定，造成事故的直接原因和主要原因是：基坑坍塌部位上部为人工填工，下部为具有湿陷性的黄土状土组成；受雨水管等渗漏水影响，导致基坑土体结构湿软、松散；工程承包人郑某辉在基坑开挖后未及时采取有效支撑保护措施；现场作业人员无视安全风险，作业中对基坑西侧土体产生扰动，土体失稳后发生坍塌。

（二）间接原因

1.工程承包人郑某辉不具备施工资质[1]；施工前未辨识现场危险因素，未编制基坑开挖工程专项施工方案[2]；未对进场施工人员进行安全技术交底[3]，是造成此次事故发生的重要原因。

2.全都公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产法律法规落实不力，是造成此次事故发生的重要原因。

全都公司违法将防水维修工程发包给不具备资质和安全生产条件的郑某辉个人[4]；

全都公司未在编制工程概算时，确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用[5]；

施工期间，全都公司未履行现场安全监管职责，未对施工现场进行检查、巡查，未及时发现和纠正基坑开挖未采取有效支撑保护安全防护措施的安全隐患[6]。

3.临潼区相关部门和单位未认真履行职责，工作存在漏洞，未能及时发现并消除基坑开挖工程安全隐患和违法行为，也是事故发生的原因之一。

（1）临潼区住房和城乡建设局在临潼区安全生产委员会以临安委办发〔2020〕6号文件下发《关于做好疫情防控期间复工复产安全生产工作的通知》落实过程中收到文件后未按文件要求开展安全巡查工作，没有及时发现并消除基坑开挖工程安全隐患。

（2）骊山街道办事处城建交通科，在开展《骊山街道办事处方案对骊山街办辖区百日安全生产整治行动方案》（临骊山发〔2019〕160号）专项整治行动及日常工作中，工作不扎实，对辖区建筑领域安全生产工作存在疏漏，未及时发现全都大厦地下一层配电室外墙防水维修工程基坑开挖的安全隐患。

（3）临潼区科技工信和商务局商贸服务科对事故单位全都公司日常安全生产检查登记册不完善，存在检查人员未在检查登记册签名，没有高度重视该项工作，配合指导企业安全生产工作不力，导致全都公司安全意识不强，安全生产主体责任未充分落实。

六、事故性质认定

经调查认定，全都公司“3·21”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。

七、责任认定及处理建议

（一）对事故有关人员的责任认定及处理建议

1.郑某辉，男，系全都公司配电室防水维修工程承包人。违规承揽防水维修工程[7]，违反《建设工程安全生产条例》第二十条；未认真辨识现场危险因素，未组织制定基坑开挖专项施工方案[8]，违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十条；未对进场施工人员进行安全技术交底[9]，违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十五条，未组织采取有效的支撑保护措施，盲目组织基坑开挖施工，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。

其行为涉嫌违反了《刑法》第一百三十四条规定，建议公安机关进一步调查，追究其相应的刑事责任。

2.何某勇，男，系全都公司北环路分公司工程部负责人。违法将防水维修工程发包给不具备安全生产条件和资质的个人；未在编制工程概算时确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用；未及时纠正基坑开挖未采取有效支撑保护措施的安全隐患，对事故发生负有重要责任。

建议责成全都公司调整其工作岗位，并依照企业内部规定对其进行相应的处理并书面报告西安市安委办备案。

3.潘某生，男，系全都公司法定代表人。未认真履行生产经营单位主要负责人安全管理职责，未认真组织从业人员安全培训[10]，未及时发现并纠正防水维修工程承包人不具备资质和安全生产条件、基坑开挖未采取有效支撑保护措施的安全隐患。

违反了《安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定，对此次事故负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（二）项[11]的规定，建议市应急管理局给予其相应罚款的行政处罚。

（二）对事故单位的责任认定及处理意见

全都公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产法律法规落实不力，违法将防水维修工程发包给不具备安全生产条件和资质的个人；未在编制工程概算时确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用；施工期间未对施工现场进行检查，均未及时发现并纠正基坑开挖且采取有效支撑保护措施的安全隐患，对事故发生负有主要责任。

依据《安全生产法》第一百零九条第二项[12]，建议西安市应急管理局对全都公司给予罚款的行政处罚。

（三）对相关监管单位有关人员进行追责问责

临潼区住房和城乡建设局、科技工信和商贸局、骊山街道办事处在各自的职责范围内，对安全生产工作监管不到位、履职不力、工作存在漏洞，均为及时发现并消除全都大厦基坑开挖工程安全隐患和违法行为，对事故发生负有一定责任，拟对相关责任人提出如下处理意见：

1.给予临潼区建设工程质量安全监督管理站副站长杨某政务警告处分；责令临潼区建设工程质量安全监督管理站站长龙某进写出书面检查并进行通报批评；给予临潼区住房和城乡建设局主持工作的副局长任某革诫勉谈话，同时向区住建局下发监察建议，就工作中存在的问题进行整改。

2.给予临潼区骊山街办城建交通科长张某为政务警告处分；责令临潼区骊山街办武装部部长张某写出书面检查并进行通报批评；给予骊山街道党工委书记（原骊山街道办事处主任）黄某忠诫勉谈话，同时向骊山街办下发监察建议书，就工作中存在问题进行整改。

3.对临潼区科技工信和商务局商贸服务科科长韩某剑进行批评教育；对临潼区科技工信和商务局副局长沈某志进行提醒谈话。

对以上人员追责问责，按照干部管理权限，请临潼区纪委监委组织实施。

（四）其他建议

1.建议责成临潼区政府主管行业原副区长杨某向临潼区政府作出深刻书面检查；临潼区政府向市政府做出深刻书面检查。

2.按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》规定的要求，依据《西安市安全生产约谈实施办法》，建议由市安委会对临潼区政府主要负责人进行约谈。

3.建议责成临潼区政府将全都公司纳入重点监管对象，加强安全监管。

八、事故防范和整改措施

（一）全都公司要深刻汲取事故教训，坚决落实企业安全生产主体责任，完善安全生产规章制度，切实做好生产经营场所风险辨识管控、隐患排查治理工作，加强对第三方服务单位的统一协调的安全管理，特别是维修工程管理过程中，要把好源头关，选择具备资质和安全生产条件的单位，对于危险性较大的分部分项工程必须组织制定科学有效的施工方案并严格审核，加强对从业人员的安全培训教育，加强现场动态安全管理，及时发现并消除各类事故隐患，切实增强安全防范能力和水平，严防此类事故再次发生。

（二）临潼区各职能监管部门，依照“三管三必须”的原则，加强安全生产监管，分区分类加强安全监管执法；针对事故主要特点和突出问题，狠抓整改落实，夯实行业监管责任，强化企业主体责任落实；对辖区企业加强人员专业培训，增强安全意识。牢牢守住安全生产底线，切实维护人民群众生命财产安全。

（三）临潼区政府要认真贯彻落实中央、省、市关于安全生产的决策部署，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，坚持问题导向、综合施策；要深刻汲取辖区近三年较大事故连续发生教训，堵塞监管盲区，做到安全生产监管全覆盖。强化风险防控，从根本上消除事故隐患，遏制各类生产安全事故的发生。

[1] 《建设工程安全生产管理条例》第二十条　施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。

[2]《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十条　施工单位应当在危大工程施工前组织工程技术人员编制专项施工方案。

[3] 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十五条　专项施工方案实施前，编制人员或者项目技术负责人应当向施工现场管理人员进行方案交底施工现场管理人员应当向作业人员进行安全技术交底，并由双方和项目专职安全生产管理人员共同签字确认。

[4]《安全生产法》第四十六条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

[5]《建设工程安全生产管理条例》第八条 建设单位在编制工程概算时，应当确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。

[6]《安全生产法》第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

[7] 《建设工程安全生产管理条例》第二十条　施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。

[8] 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十条　施工单位应当在危大工程施工前组织工程技术人员编制专项施工方案。

[9] 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十五条　专项施工方案实施前，编制人员或者项目技术负责人应当向施工现场管理人员进行方案交底施工现场管理人员应当向作业人员进行安全技术交底，并由双方和项目专职安全生产管理人员共同签字确认。

[10] 第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

(一)建立、健全本单位安全生产责任制;

(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;

(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;

(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;

(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;

(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;

(七)及时、如实报告生产安全事故。

[11] 《安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

[12] 《安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；