2014年9月8日10时30分左右，在泰州明发国际广场25#楼施工现场，安徽振皖劳务有限公司施工人员砌筑电梯井基础砖胎模时发生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约146.43万元人民币。

2014年9月9日，根据泰州市政府授权，泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、住建局、建工局以及高港区安监局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行调查。调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析、专家论证，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一.基本情况

(一)事故相关单位情况

1.安徽振皖劳务有限公司(以下简称安徽振皖公司)，泰州明发国际广场24#-30#楼及地下室工程劳务承包方。

2.安徽三建工程有限公司(以下简称安徽三建公司)，泰州明发国际广场24#-30#楼及地下室土建及水电安装工程施工承包方。

3.江苏誉达工程项目管理有限公司(以下简称江苏誉达公司)，泰州明发国际广场24#-30#楼及地下室工程监理方。

(二)工程情况

泰州明发国际广场位于泰州市高港区环港大道南侧、东至马厂中沟、南至解放路，由明发集团泰州房地产开发有限公司开发的商品房。

2013年10月8日，明发集团泰州房地产开发有限公司与江苏誉达公司签订《建设工程监理合同》，委托江苏誉达公司对泰州明发国际广场16-2#、21#-30#楼及地下室工程实施监理。

2013年11月15日，安徽三建公司通过公开招标取得泰州明发国际广场24#-30#楼及地下室工程施工权。2013年11月18日，明发集团泰州房地产开发有限公司与安徽三建公司签订《建设工程施工合同》，合同工期600天，合同价款23683.5105万元人民币。

2013年12月10日，泰州明发国际广场取得泰州市住建局颁发的《建筑工程施工许可证》。

2014年7月10日，安徽三建公司与安徽振皖公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，将24#-26#楼及地下室工程劳务分包给安徽振皖公司。

2014年7月22日，安徽振皖公司与胡庆学个人签订《劳务班组施工合同》，将24#-26#楼及地下室工程的瓦工、木工劳务分包给胡庆学个人。

2014年7月25日，安徽三建公司与安徽振皖公司签订《建设工程安全生产管理协议书》，明确了双方的责任。

2014年8月2日，工程正式开工。至事故发生时，该工程25#楼处于基坑建设阶段，施工人员正在砌筑基坑内的电梯井砖胎模。

二.事故发生经过、应急处置情况

(一)事故发生经过

2014年9月5日，胡庆学安排施工人员到25#楼电梯井基坑砌筑砖胎模，当日完成内径长约6米、宽约7.5米、高约2.8米的砖胎模井，砖胎模四面砖墙垂直，墙厚约240毫米。

2014年9月6日，阳盛茂发现砖胎模东侧砖墙内壁出现裂痕，要求胡庆学安排施工人员在东侧砖墙内壁上搭设三根木方，紧贴内壁，用于加固砖墙。

2014年9月7日，25#楼电梯井未施工。

2014年9月8日上午，阳盛茂发现砖胎模东侧砖墙内壁的裂痕扩大，要求胡庆学安排施工人员将东侧墙体全部拆除后重新砌筑。当日上午，胡庆学安排栾承珠等6名施工人员进入基坑作业，但只要求施工人员拆除了上部约1米高的砖墙，施工人员在拆除后的基础上重新向上砌筑了约0.8米高的砖墙。砌筑完成后，施工人员进行回土，回土高度约1米。回土结束后，施工人员先拆除了用于加固内壁的木方，然后开始对砖胎模内壁进行粉刷。10时30分左右，砖胎模东侧砖墙突然倒塌，砖土将正在基坑东侧清理垃圾的栾承珠掩埋。

(二)应急处置情况

事故发生后，现场施工人员立即将栾承珠从砖土堆中救出，并用私家车将其送往泰州市人民医院抢救。栾承珠在途中死亡。

三.事故原因和性质

(一)事故原因

1.直接原因

砖胎模砌筑质量不符合要求，加上施工人员在回土时加水，造成砖胎模侧压力过大，当内设临时支撑被现场施工人员擅自拆除后，导致电梯井砖胎模倒塌。

2.间接原因

(1)违章作业

①胡庆学未按要求全部拆除砖胎模东侧砖墙，而是凭经验指挥施工人员施工；

②现场施工人员擅自拆除砖胎模内设临时支撑。

(2)违法分包

安徽振皖公司，将工程劳务分包给胡庆学个人，以包代管，未在施工现场设置安全生产管理机构；未对栾承珠等新进施工人员进行三级安全教育；未有效监督施工人员的行为，未及时发现并制止施工人员拆除电梯井砖胎模内设临时支撑的违章作业行为。

(3)管理人员履职不到位

①胡庆学，作为劳务承包人，未组织对栾承珠等新进施工人员进行三级安全教育；未能及时发现并制止施工人员擅自拆除电梯井砖胎模内设临时支撑的违章作业行为。

②阳盛茂，作为工程技术负责人，未按照电梯井基坑砖胎模技术方案中砖模为370毫米厚砖墙的要求对劳务承包方进行技术交底，而是按240毫米厚砖模进行交底。

(二)事故性质

调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起因安全管理不到位、违章作业引发的生产安全责任事故。

四.对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

(一)事故责任单位及处理建议

安徽振皖公司，作为工程劳务承包方，未在施工现场设置安全管理机构，违反了《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第二十三条第一款“施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。”的规定；未对新进施工人员进行三级安全教育，违反了《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第三十七条第一款“作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业”的规定；将工程劳务分包给不具备相应资质的胡庆学个人，违反了《安全生产法》第四十一条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”的规定。安徽振皖公司对此次事故的发生负有责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十七条第一项“事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款”的规定，建议由泰州市安监局对安徽振皖公司处以罚款。

(二)事故责任人及处理建议

1.胡庆学，作为劳务承包人，未组织对栾承珠等新进施工人员进行三级安全教育；未按照阳盛茂的要求全部拆除砖胎模东侧砖墙，而是凭经验指挥施工人员施工；未能及时发现并制止施工人员擅自拆除电梯井砖胎模内设临时支撑的违章作业行为。胡庆学对此次事故发生负有一定责任，建议由安徽振皖公司按与其签订的《劳务班组施工合同》处理。

2.阳盛茂，作为工程技术负责人，未按照电梯井基坑砖胎模技术方案中砖模为370毫米厚砖墙的要求对劳务承包方进行技术交底，而是按240毫米厚砖模进行交底。阳盛茂对此次事故发生负有一定责任，建议由安徽三建公司按照公司内部规定处理。

五.事故防范和整改措施建议

1.安徽振皖公司应从此次事故中吸取深刻教训，切实落实安全生产主体责任。应加强分包管理，禁止将工程分包给不具备相应资质的单位或个人；应加强安全培训教育工作，认真做好每一名进场施工人员的三级安全教育工作，提高施工人员安全意识；应加强施工现场事故隐患排查治理工作，杜绝施工人员违章作业，及时消除各类事故隐患，防止类似事故发生。

2.安徽三建公司应切实落实安全生产责任制，确保相关安全管理人员认真履职；应加强施工现场管理，特别要加大施工现场安全检查、巡查力度，及时制止施工人员的违章作业行为；应加强对劳务承包单位的安全管理，严格督促劳务单位对新进施工人员的安全教育。

3.高港区建设行政主管部门应进一步加大“六打六治”力度，严厉打击辖区内无资质施工、层层转包、违法分包等行为；应认真贯彻落实2014年9月26日全市建筑安全工作会议精神，深刻开展案例剖析，认真做好警示教育；应强化落实监管部门及参建各方责任，构建严密监管体系。