2019年7月24日下午14时许，在光泽县鸾凤乡中坊村宏达新村排水管道铺设施工项目现场，发生一起塌方致1人死亡事故。县应急管理局于同日16时许接到110通报后，第一时间派员赶到事故现场对事故情况进行初步核实，并按《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定向县委、县政府与市应急管理局报告。随后，县政府成立由县应急管理局陈筱生局长任组长的光泽县“7.24”生产安全事故调查组，成员由应急管理局、纪委监委、公安局、住建局、总工会、鸾凤乡等单位有关人员组成，对事故进行全面认真调查。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）死者情况

（二）发包方情况

光泽县鸾凤乡中坊村民委员会，发包方代表：姜水龙，中坊村党支部书记、村民委员会主任，身份证号：352127********0017。

（三）承包方情况

陈广仁，男，33岁，福建连江县马鼻镇人，身份证号：350122********4632。承包者，主要从事土方、管道施工等个体承包作业。

二、事故经过

2019年7月24日，按照承包方陈广仁的安排，张毛子、康金才、林志铭、老乔（不知具体名字）、温孝先（死者）在中坊村宏达新村进行排水管道铺设施工。按照事先分工，温孝先负责在沟渠内测量标高。14时许温孝先测量完标高后，在从沟渠一侧爬上地面的过程中，沟渠边坡单侧突然出现塌方，导致死者胸部以下被塌方泥土埯埋。

事发后，现场一同施工的人员立即组织进行施救，在此同时，现场张毛子拔打120急救电话，现场员工用手将温孝先从泥土中施救出后，抬到边上平躺，约7至8分钟后，120救护车到达，医护人员立即展开施救，事故造成温孝先全身多处挫伤，抢救无效死亡。

三、事故报告情况

事故发生后，现场人员报告了110，随后110赶到现场，并通报县应急管理局。县应急管理局第一时间派员进行现场核查，并在第一时间向县委、县政府与市应急管理局报告。接报后，县领导高度重视，随后召开会议，成立事故调查组，对事故展开调查。

四、调查情况

（一）现场勘察情况

1.开挖沟渠土质为前期高填方土形成，未经压实，土方较松散，现场已开挖形成的沟渠长约25米、宽约2米、高约1.8米，沟渠两侧多处边坡角大于90度。

2.沟渠内挖出的泥土堆放在离沟渠一侧约1.5米处，两侧边坡未采取任何安全防护措施，未设置任何安全警示标识。

（二）笔录调查了解情况

1.光泽县鸾凤乡中坊村宏达新村，因前期暴雨经常出现积水、内涝，给新村居民造成了财产损失和生活不便。本着为民办实事，尽快消除积水、内涝的发生，中坊村党支部书记、主任姜水龙便找来有做过管道施工经历的陈广仁，以村里的名义与陈广仁口头达成协议，将管道铺设施工项目发包给陈广仁。工程量长度约100多米，造价约3-5万元之间，完工后按实际工程量以每米350元进行结算。因工程量较小，且急切完工，便口头协议，未签订工程承包合同。

（二）陈广仁承接工程后，召集了张毛子、康金才、林志铭、老乔、温孝先（死者）于事发前5-6天左右开始施工。在施工前，未对工人开展安全教育及讲解操作注意事项，只是在作业中口头告知员工要注意安全。

（三）事发当日上午陈广仁到现场对当天的工作进行了安排，并一同在现场作业，直至中午下班回家吃饭，下午14时上班，陈广仁未至现场，只是交待张毛子临时管理。事故发后张毛子马上电话报告陈广仁，陈广仁在14时30许赶到现场，并在16时许电话告诉中坊村书记姜水龙。随后便转入善后处理工作，次日与死者家属达成赔偿共识，并于下午对死者尸体火化处理。

五、事故原因与性质

（一）直接原因：沟渠两侧土质疏松，未经压实，开挖未形成安全边坡角，出现单侧塌方，致温孝先胸部以下被土埯埋，经120医护人员诊断为全身多处挫伤，救治无效死亡，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.员工“三级”安全教育未落实。只有简单的口头教育，致使员工发现和处理生产安全事故隐患的能力不足，在现场明显存在安全边坡角过大的事故隐患时，仍继续进行作业。

2.未制定作业操作规程，作业注意事项及安全技术交底不明。

3.现场安全管理不到位。事发当时，承包人陈广仁未在作业现场进行管理，且未配置现场安全管理人员。现场也未设置相关安全警示标识。

4.安全措施不到位。施工时未根据土质情况及沟渠深度形成安全边坡，且未采取必要的安全防护措施。

（三）事故性质

综上所述，根据国家安全生产相关法律法规规定，这是一起致1人死亡的生产安全一般责任事故。

六、事故责任认定及对处理建议

（一）陈广仁，中坊村宏达新村排水管施工项目承包人，未对该项目进行有效监督管理，未认真组织员工开展安全教育，对现场存有的安全隐患未及时有效地排查与治理，应对该起事故负主体责任和主要领导管理责任，建议由光泽县应急管理局依照《安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》（国务院第493号令）予以处理。

（二）光泽县鸾凤乡中坊村民委员会，作为宏达新村排水管道施工项目业主，将项目发包给个体承包者，且未签订承包合同，同时未安排人员对该项目进行有效监督检查，应对该起事故负一定的管理责任。鉴于该项目工程量小，且属急切完工的为民办事工程等事实，建议由光泽县鸾凤乡人民政府及时予以纠正，并酌情予以处理。

（三）姜水龙，光泽县鸾凤乡中坊村党支部书记、村民委员会村主任，作为宏达新村排水管道施工项目发包方法定代表，未按规定组织对工程的发包，对该起事故负有一定的领导责任。鉴于其出发点主要是为民办事，想尽快消除危及村民生命财产安全的内涝隐患，建议由鸾凤乡党委对其进行诫勉谈话一次。

（四）温孝先，现场作业员，违规作业，安全意识淡薄，应对该起事故负有直接责任。鉴于温孝先在本起事故中已经死亡，建议不再追究相关责任。

七、事故防范和整改措施

针对本起事故反映出的问题，为汲取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范类似事故的发生，提出以下事故防范和整改建议措施：

（一）各生产经营单位、企事业单位、村集体组织，在零星项目发包时，必须按有关规定进行发包，并加强对发包项目的安全生产监督管理，确保安全无事故。

（二）该项目在后续施工过程中，要对可能存在的事故隐患和可能发生安全事故的环节进行全面排查，在技术上和管理上采取有效措施，防范发生事故。

（三）各乡（镇）、县直有关部门要深刻汲取事故教训，强化监管、落实责任，采取“四不两直”的方式，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，加大对在建项目的安全检查，督促企业按照《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》落实主体责任，消除各类安全隐患，遏制安全事故的发生。

光泽县“7.24”生产安全事故调查组

2019年8月9日