2000年3月20日，某公司热电分厂，因安全意识不强、自我 防护意识不强发生一起坍塌事故，造成一人死亡。

一、事故经过

2000年3月20日8点10分，热电分厂召开调度会。会上 夜间值班人员汇报：1*煤仓给煤口不畅，有异物堵塞。分厂厂 长即责成检修工段安排处理此问题，同时要求工段长要亲自参 加，并注意安全。工段长任某接受任务后上仓检查，发现煤仓内 有煤，就安排待煤仓打空后再行打捞。U时，任某检查煤仓已 空，即召集检修班长朱某、检修工岳某、值长靳某一同带着绳子、 手电筒到「仓上口开始工作。当用手电筒对仓内进行检査，自 认为无煤后，朱某身拴绳子从人孔沿梯子下入煤仓。朱某入仓 后对仓内稍作检查，即由上面三人监护并用绳子拉着逐渐下落。 在下落过程中，上下人员不断用口语联系。此时分厂安全员王 某也赶到现场，并对黑暗的煤仓内无照明提出异议，但未加制止 而帮着拉绳子继续下落。当朱某下落至离仓底1 m左右时，口 语联系中断。上面监护人员立即向上拉绳子，但已拉不动，就立 即向分厂领导报告情况，同时组织人员迅速下到仓底拆下给煤 机口，往外扒煤（约两吨）。约10分钟将朱某救出并立即送往医 院，经24小时全力抢救无效死亡。

二、 事故原因分析

①   检修工段在作业前未制定严格的安全检修方案，对设备安 全检査不到位。在底部给煤机还在运行的情况下只在仓顶部对仓 内壁做简单查看，朱某进仓后也未再进行细致安全检査，致使在作 业过程中该仓壁局部遗留煤突然脱落将朱某掩埋，是此次事故的 直接原因。

②   热电分厂没有严格的进仓安全检修制度，对现场篦子板情 况检查不到位，在作业过程中，该分厂领导安全监督把关不力，安 全员对现场存在的不安全因素既没有再认真检查又没有责令停止 作业，是此次事故的主要原因。

③   分厂管理方面存在着一定漏洞，安全责任落实不到位，安 全教育不力，致使职工安全意识淡薄，自我防范意识及高度的安全 责任感不强；公司主管领导和主管部门教育监督不够到位，是此次 事故的间接原因。

三、 事故性质

这是一起安全生产责任事故。

四、 事故防范措施

①   深刻吸取此次事故教训，完善细化各项规章制度，公司召 开各单位领导及安全员参加事故教训反思专题会，针对“3 • 20”事 故逐项解剖分析，层层责任对号，全面增强员工的安全意识和法制 观念。

②   开展深入细致的安全教育，公司将组织班组长进行安全技 术培训•以提高安全素质和责任感，带动全体员工遵章守纪，杜绝 违章，防止事故的重复发生。

③    结合此次事故全面开展安全大检查。首先各分厂、车间对 本单位的设备、工艺等各方面进行全面自查，然后由公司职能部门 组成专业组对各单位进行检査验收。对查出的隐患要定人定责， 限期整改，做到防患于未然，并在今后形成一个专业安全检查 制度。

④    为了全面增强中层以上干部的安全、法制观念和安全责任 意识，促进企业的安全生产，公司将对中层以上干部进行全面的安 全知识考试，不合格者离职培训。

⑤    强化安全管理，严格落实各项安全规章制度，加大责任事 故的责任追究处罚力度，坚决扭转安全管理的被动局面。

点评如果该分厂安全检修制度健全、检修工段在作业前制 定并落实安全检修措施、在进仓之前对仓内做详细的安全检査并 清除仓壁局部遗留煤这一安全隐患，那么该事故就不会发生。此 次事故以生命的惨痛代价向我们昭示了建立健全各项安全规章制 度，认真落实安全生产责任制，严格执行安全操作规程•杜绝违章• 保障安全的重要性和必要性。该作业属于密闭空间作业，作业前 应开具作业证，察看作业现场，才能对作业现场的危险有害因素进 行充分辨识，确保作业安全。