2018年5月30日9时许，天宁区郑陆镇南苑公寓13号楼工地发生一起建筑施工行业脚手架坍塌事故，造成1人死亡。死者，朱万德(云南昭通人)。事发时，工地正在进行脚手架拆除作业。死者被坍塌的脚手架砸伤，后送武进医院抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，常州市天宁区人民政府成立由区安监局任组长单位，区监察部门、郑陆镇、区建设局、区总工会和公安天宁分局为成员单位的事故调查组，对此次事故开展调查，并邀请常州市安全生产委员会专家库1名专家对事故进行技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、查阅资料等，对该起事故进行了认真仔细地调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

1、建设单位。天宁区郑陆镇南苑公寓13号楼建设工程的建设单位为常州市天宁区郑陆镇牟家村民委员会（以下简称“牟家村委”）。

2、总承包人。总承包人为承伟清（自然人）。承伟清，男，身份证号码：320421196508166016。住址：天宁区郑陆镇牟家村袁家村52号。

3、脚手架施工单位。脚手架施工单位为金坛区城东宏达钢模钢管出租站（以下简称“宏达钢管”），法定代表人：朱小卫，营业执照编号：320482000201603210122，注册号：320482600043781。类型：个体工商户。地址：金坛区华城中路68号。经营范围：钢模钢管出租（以上范围凡涉及到国家专项规定的，需取得专项许可后方可经营）。无建筑脚手架搭建资质。

二、工程项目情况

（一）工程合同签订情况

1、2017年5月27日牟家村委与承伟清签订了《建筑安装施工合同》，确定了工程总承包人为承伟清。

2、2017年6月，总承包人承伟清通过口头约定的形式，将脚手架工程分包给宏达钢管。

3、2017年6月17日，宏达钢管法定代表人朱小卫与曹正东签订了《脚手架施工班组协议》与《劳务分包安全合同》，将脚手架工程的劳务分包给曹正东，脚手架工程的相关材料由宏达钢管提供。曹正东为自然人，因其工作繁忙，故介绍丁正军承接脚手架工程的劳务分包。

4、2018年3月6日，宏达钢管法定代表人朱小卫与丁正军补签了《脚手架施工班组协议》与《劳务分包安全合同》，将脚手架工程的劳务分包给丁正军。丁正军为自然人，持有《建筑施工特种作业操作资格证》。

5、丁正军采用口头约定形式，将脚手架工程的劳务分包给周吉印。周吉印为自然人，持有《建筑施工特种作业操作资格证》。

(二）脚手架工程施工情况

2017年5月南苑公寓13号楼脚手架搭建工程开始搭建，2017年9月搭建完毕。2018年5月29日开始拆除脚手架，计划3天内拆除完毕。丁正军和周吉印安排死者朱万德等共9名施工人员拆除脚手架，并一起参与施工。死者朱万德无《建筑施工特种作业操作资格证》。

三、事故发生经过

2018年5月30日上午9时许，位于南苑公寓13号楼北侧东单元雨篷的脚手架上，朱万德正在给拆除的脚手架钢管绑钢丝绳，并配合塔吊进行吊装作业。该处脚手架搭设在雨篷上，为开口型脚手架（东侧脚手架没有闭合），无纵向扫地杆、无剪刀撑、无连墙件，脚手架搭建与拆除违反现行的《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》，整体稳定性较差。同时脚手架上堆放了待吊装的60根6米长钢管，此时该部位的脚手架处于向东侧失稳的临界状态。当朱万德在60根钢管的西侧绑好钢丝绳后，沿脚手架向东侧移动的过程中，对脚手架立杆生产扰动，最后导致该部位脚手架失稳，向东侧坍塌。朱万德被坍塌的脚手架砸伤，现场工人立即拨打“120”，救护车将朱万德送至常州市武进人民医院抢救。2018年5月30日17时许，常州市武进人民医院确认朱万德经抢救无效死亡。

四、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

（一）伤亡者情况

此次事故共造成1人死亡。

死者朱万德，男，1966年6月2日出生，户籍地：云南省昭通市大关县玉碗镇出水村民委员会纸厂村民小组24号，身份证号：532125196606020715，南苑公寓13号楼脚手架工程施工人员。

（二）直接经济损失：110万元。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

脚手架搭建与拆除违反《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》，建筑施工人员冒险作业，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、金坛区城东宏达钢模钢管出租站作为脚手架施工单位，无建筑脚手架施工资质，违反《建筑法》相关规定，未制定施工方案，施工前未进行安全技术交底，无事故防范措施，是造成这起事故的间接原因。

2、总承包人无建筑施工资质，违反《建筑法》将脚手架工程分包给无资质的单位，对脚手架施工单位现场安全管理不到位，是造成这起事故的管理原因。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为这是一起严重违反《安全生产法》《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》等法律法规，建设单位违法发包，施工单位无资质，层层转包，脚手架施工单位现场安全管理不到位，现场施工人员冒险作业，而导致的一般生产安全责任事故。

六、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）对事故责任单位处理建议

脚手架施工单位金坛区城东宏达钢模钢管出租站，无建筑脚手架施工资质，违反《建筑法》承包脚手架工程，违反《建筑法》将劳务分包给无资质的个人，未制定施工方案，施工前未进行安全技术交底，无事故防范措施，对本起事故的发生负有管理责任。建议常州市天宁区安全生产监督管理局依法予以行政处罚。

（二）对责任人员的处理建议

1、周吉印，脚手架施工班组现场负责人，脚手架搭建与拆除违反《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》，现场安全管理不到位，安排无《建筑施工特种作业操作资格证》的人员拆除脚手架，对事故的发生负有直接责任，建议由公安部门调查处理。

2、丁正军，脚手架施工班组包工头，无脚手架搭建资质，违反《建筑法》承包脚手架劳务，违反《建筑法》转包给无资质的个人，脚手架搭建与拆除违反《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》，现场安全管理不到位，对事故的发生负有直接责任，建议由公安部门调查处理。

3、朱万德，脚手架施工人员，冒险作业，未持《建筑施工特种作业操作资格证》上岗作业，对事故的发生负有责任，鉴于其已死亡，不予追究。

4、承伟清，工程总承包人，未注册工商营业执照，无证无资质从事经营活动，未严格落实安全生产责任制，对脚手架施工行为现场安全管理不到位。对本起事故的发生负有管理责任，建议由区市场监管局调查处理。

5、牟志良，牟家村党委副书记，南苑公寓13号楼建设工程的项目负责人，违反《建筑法》发包给不具备资质的个人进行施工建设，对施工现场安全管理不到位，对本起事故的发生负有管理责任，建议常州市天宁区纪委、监委进行调查。

七、整改和防范措施建议

“5.30”脚手架坍塌一般事故教训是深刻的，相关单位要认真反思，举一反三，通过事故原因和事故教训分析，完成如下整改要求：

（一）天宁区郑陆镇要加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，加大对企业安全生产检查特别是建筑施工的监督检查，确保企业安全生产责任制落到实处。

（二）天宁区建设主管部门要严格贯彻落实党中央关于“管行业必须管安全”的精神，切实提高对安全生产重要性的认识，牢固树立安全发展理念，下大力气加强建筑安全监管工作，坚决打击非法违法建设生产经营行为，严防事故发生。

（三）常州市天宁区郑陆镇牟家村民委员会要遵守国家法律法规，进一步加强安全生产意识，认真审核施工单位资质，加强对项目施工现场的安全管理，强化对项目施工人员的安全教育培训，提高施工人员生产安全事故防范的能力，加强管理人员对相关法律法规以及安全生产知识的学习，避免再次出现安全生产事故，保证从业人员的生命财产安全。