2014年12月29日下午16时50分左右，位于我市萝岗区的凤凰山隧道工程TJ-04合同段进口段ZK6+135～ZK6+155处的路基高边坡在施工过程中，坡体局部突然坍塌，造成坡体下方7#、8#、9#、10#四个抗滑桩处5名施工作业人员被滑坡体掩埋。经全力抢险救援，至2015年1月3日凌晨1时许，该5名人员的遗体全部被找到，当场都已证实死亡。本次事故共造成5人死亡，直接经济损失约570.11万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和陈如桂常务副市长、周亚伟副市长的指示，市人民政府立即成立了萝岗区凤凰山隧道工程TJ-04合同段路基高边坡施工“12.29”坍塌较大事故调查组。事故调查组由市安全监管局程少甫巡视员任组长，市监察局第四纪检监察室浚馨元副主任和市交委沈颖总工程师任副组长，成员由市安全监管局、市监察局、市建委、市交委、市公安局和市总工会等部门派员组成，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证和综合分析，准确查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位和人员的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）相关单位情况。

经调查了解，广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段（事故发生地段）的建设单位为广州市凤凰山隧道建设有限公司，业主单位为广州市道路养护中心，施工单位为中铁二十三局集团第三工程有限公司，监理单位为广州诚信公路建设监理咨询有限公司，工程质量和安全监督机构为广州市交通工程质量监督站。各单位基本情况如下：

1、广州市凤凰山隧道建设有限公司。营业执照注册号：440101000243237，地址：广州市越秀区农林下路78号5楼，法定代表人：谢军，经营范围：建筑装饰和其他建筑业。

2、广州市道路养护中心。2011年，根据广州市机构编制委员会《关于设立广州市道路养护中心等问题的批复》（穗编字〔2011〕101号），设立广州市道路养护中心，市副局级，为广州市交通委员会管理的事业单位。中心主任：李朝文。

3、中铁二十三局集团第三工程有限公司。营业执照注册号：510123000037196-6-1，地址：四川省成都市温江区天府街中段336号，法定代表人：刘牛生，公司类型：有限责任公司，经营范围：市政公用工程施工总承包、水利水电工程施工总承包、房屋建筑工程施工总承包、铁路工程施工总承包、桥梁工程专业承包、隧道工程专业承包、公路工程建筑；房地产开发经营、工程机械租赁与维修；加工：非标件；安装：设备管道；建筑装饰装修。该公司的总经理是梅人俊，目前正在办理法定代表人变更手续。该公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段项目的负责人：陈绍秋。

4、广州诚信公路建设监理咨询有限公司。营业执照注册号：440111000100316，地址：广州市白云区广从一路336号，法定代表人：李炎清，经营范围：专业技术服务业（工程监理服务；工程建设项目招标代理服务；工程造价咨询服务；公路工程及相关设计服务；工程技术咨询服务；政府采购咨询服务；工程和技术研究和试验发展；工程项目管理服务；工程结算服务；土石方工程服务；软件开发；软件服务；软件测试服务；桩基检测服务；施工现场质量检测；电子产品检测；无线通信网络系统性能检测服务；无损检测）。该公司广州市凤凰山隧道工程项目的负责人：陈平。

5、广州市交通工程质量监督站。事业单位法人证书号：事证第144010070159号，住所：广州市荔湾区裕海路5号，法定代表人：刘伟强，宗旨和业务范围：受市交通行政主管部门的委托，具体实施市交通工程建设项目的质量监督，协助做好交通工程质量检测，监理机构及人员资质认证初审和市场动态管理工作，负责组织相关人员业务培训；参与受监的工程质量事故的质量投诉，举报的调查处理，仲裁有关交通工程质量争端；负责本市交通工程建设项目的估算、概算、标底和结算的审核；负责市管交通工程建设项目的造价的管理工作；负责市交通工程建设项目在家纠纷的调解；负责交通工程建设项目施工定额的测定、搜集、整理和编制；提供交通工程建设项目再接咨询服务等。

（二）相关当事人情况。

1、梅人俊：男，39岁，住址：湖北省十堰市茅箭武当路36号22栋1单元801号；中铁二十三局集团第三工程有限公司的总经理，公司安全生产第一责任人。

2、郭庆堂：男，50岁，住址：四川省成都市温江区天府街中段336号；中铁二十三局集团第三工程有限公司的副总经理，分管公司安全生产工作。

3、韦栓锁：男，46岁，住址：四川省成都市温江区天府街中段336号；中铁二十三局集团第三工程有限公司的安全监察长兼安质部长，负责公司安全生产工作。

4、陈绍秋：男，48岁，住址：山东省日照市东港区黄海二路65号3号楼1单元202室；中铁二十三局集团第三工程有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段项目部的项目经理，项目安全生产第一责任人。

5、熊必云：男，38岁，住址：四川省成都市温江区天府街中段336号；中铁二十三局集团第三工程有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段项目部的常务副经理，分管项目安全生产工作。

6、罗勇：男，38岁，住址：四川省成都市温江区柳城南熏大道二段139号5栋4单元501号；中铁二十三局集团第三工程有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段项目部的总工程师，项目安全技术负责人。

7、施学军：男，39岁，住址：河南省洛阳市西工区中州中路207号院平房24号；中铁二十三局集团第三工程有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段项目部的安全监察长兼安质部长。

8、陈平：男，45岁，住址：广东省广州市海珠区石榴岗路13号大院21号108房；广州诚信公路建设监理咨询有限公司广州市凤凰山隧道工程项目的总监理工程师，总监办安全生产第一责任人。

9、廖戈文：男，38岁，住址：广东省广州市东山区芳草街16号1402房；广州诚信公路建设监理咨询有限公司广州市凤凰山隧道工程项目的副总监理工程师，分管安全监理工作。

10、陈祥：男，51岁，住址：内蒙古赤峰市阿鲁科尔沁旗天山镇和平区03-00002号；广州诚信公路建设监理咨询有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段监理组长，代表公司具体负责TJ-04合同段的监理工作。

11、陈付长：男，52岁，住址：湖南省隆回县桃洪镇阴山村3组9号；广州诚信公路建设监理咨询有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段现场监理员。

12、张启学：男，44岁，住址：广西恭城瑶族自治县粟木镇聂家坪村41号；中铁二十三局集团第三工程有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段项目部的劳务派遣工，事发时正在实施挖孔桩作业，已在事故中死亡。

13、屈能平：男，37岁，住址：四川省平昌县黑水乡元坪村2组13号；中铁二十三局集团第三工程有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段项目部的劳务派遣工，事发时正在实施挖孔桩作业，已在事故中死亡。

14、王春峰：男，47岁，住址：河南省社旗县桥头镇王蛮村王蛮9号；中铁二十三局集团第三工程有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段项目部的劳务派遣工，事发时正在实施挖孔桩作业，已在事故中死亡。

15、陈大华：男，58岁，住址：四川省平昌县黑水乡元坪村6组19号；中铁二十三局集团第三工程有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段项目部的劳务派遣工，事发时正在实施挖孔桩作业，已在事故中死亡。

16、陈建平：男，50岁，住址：四川省平昌县南风乡天山村；中铁二十三局集团第三工程有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段项目部的劳务派遣工，事发时正在实施挖孔桩作业，已在事故中死亡。

（三）发生事故的公路建设工程有关情况。

1、广州市凤凰山隧道工程概况。

广州市凤凰山隧道工程是我市重点交通建设项目，经过广州市东南部的天河、萝岗两区，路线走廊总体呈西东走向，西连天河区，东接萝岗区，起点位于广河高速公路春岗立交东，通过广惠高速连接增城市，终点位于广惠高速公路萝岗互通。路线全长13.875km，设计车速为100km/h，采用双向六车道高速公路标准建设，路基宽33.50m，桥梁与路基同宽，全线共设互通式立交4处（1处预留），桥梁总长5089.72m，占路线总长的33.7%。该工程的土建项目划分为7个合同段：TJ-01至TJ-07。

2、发生事故的TJ-04合同段概况。

TJ-04合同段（主体为牛鼻山隧道工程）右线全长2.045km，起于YK6+098.8，终于YK8+143.5；左线全长2.15km，起于ZK6+094.8，终于ZK8+244.5。其中：牛鼻山隧道为上、下行分离的双向六车道高速公路隧道，设计车速为100km/h，路基宽33.50m。牛鼻山隧道的起点位于萝岗区的天鹿南路黄陂，终点位于沙垯村附近，穿越一低山，相对高差约170米，山坡较陡峻，山顶地势较平缓。根据隧道洞口地形地质条件，隧道进出口均采用端墙式洞门。TJ-04合同段出口段路基高边坡位于ZK8+100～ZK8+240左侧（五级边坡）、YK8+023～YK8+080右侧（三级边坡）；进口段路基高边坡位于ZK6+110～ZK6+212右侧（三级边坡），长度102m，高度32m。

发生事故的ZK6+110～ZK6+212段高边坡的设计地质：上部为坡积粉质粘土和残积砂质黏性土，下部为全、强风化花岗岩。专项施工方案为：第一级设置抗滑桩，第二、三级进行放坡，具体如下：

第一级为直立边坡，坡高12m。共设置21根抗滑桩，桩截面尺寸为2×3m，桩长21～23m，采用人工挖孔桩施工，混凝土标号为C30，桩间距5m，桩悬臂长12m，锚固段长9～11m。桩间墙采用C20混凝土，墙高12m。Ⅰ型桩桩长23m，共13根；Ⅱ型桩桩长21m，共8根。

第二级边坡坡高10m，坡率为1:1，上部设2.0m宽平台，采用锚杆框格梁植草防护，锚杆长度为10m。局部矮边坡基本已放坡到顶，采用喷播植草防护。

第三级边坡坡高最高为9.5m，坡率为1:1.25，采用喷播植草防护。

按照设计要求，高边坡施工应当坚持“分级开挖、分级支护”的原则，自上而下，开挖一级，加固防护一级，严禁一挖到底再进行支挡防护。二级边坡防护施工完成后，再开始抗滑桩基坑开挖施工。此外，抗滑桩施工应当根据桩顶标高，结合桩顶边坡设计，开辟和平整抗滑桩施工场地，然后开始抗滑桩施工，抗滑桩应当间隔2～3根桩施工。施工时，按照先两边再中间的顺序，先挖1#、5#、9#、13#、17#、21#桩，待成孔灌注砼后，再施工2#、6#、10#、14#、18#桩，再施工3#、7#、11#、15#、19#桩，最后再施工4#、8#、12#、16#、20#桩。

事故发生时，正是7#、8#、9#、10#四个抗滑桩上方坡体（ZK6+135～ZK6+155段）局部坍塌。

3、TJ-04合同段招投标和施工组织情况。

TJ-04合同段于2013年11月中旬招投标，11月底开标，12月5日建设单位（广州市凤凰山隧道建设有限公司）发放中标通知书，中标单位为中铁二十三局集团有限公司。2013年12月13日，建设单位与中标单位签订合同，工程造价为2.67亿元，合同工期为30个月、912天（自2014年1月10日至2016年7月9日）。按照中铁二十三局集团有限公司的安排，2013年12月28日，中铁二十三局集团第三工程有限公司进场完成了项目部驻地建设。

因牛鼻山隧道进口段施工区地处国家森林公园，在完成林木砍伐手续后，2014年9月13日，中铁二十三局集团第三工程有限公司开始了施工便道等临建项目施工。为满足合同工期要求，该公司暂不考虑ZK6+094.8～ZK6+212段路基，于该段路基内拉槽至洞口展开隧道施工。2014年10月12日，该公司完成了洞口工程施工，10月底完成了洞口段至便道口的拉槽施工；从11月1日开始了暗洞开挖。

路基段拉槽后，为了确保在旱季完成抗滑桩施工，使边坡整体稳定，以确保隧道工程顺利按计划实施，该公司项目部于2014年10月25日完成了抗滑桩分项工程开工报告的审批工作，于11月2日开始了抗滑桩作业平台施工，11月8日开始了抗滑桩锁口施工，11月26日开始了抗滑桩桩身砼浇筑施工。至2014年12月29日事故发生时，1#桩未施工；2#、4#至6#、11#至12#、14#至15#、17#至21#桩已进行砼浇筑施工；7#至10#桩正在开挖及护壁支护作业，其中：7#桩已开挖11m深，8#桩已开挖13m深，9#桩已开挖20m深，10#桩已开挖20m深。

此外，按照高边坡专项施工方案的要求，该公司在施工中同步关注了边坡地质情况，同时在开挖边坡上设置了监控点进行监控测量，每个工点布置2个断面，事故发生前按监测方案每天进行监测。由于前期施工中揭露的地质条件较好且边坡监测未发现异常情况，至事故发生前，该公司未能发现ZK6+135～ZK6+155段坡体局部不良地质。

事故发生前，针对降雨天气，该公司采取了在坡面铺设防雨彩条布、使用全站仪加强坡体沉降和位移检测、安排人员在施工现场巡检及排查危险源等防范措施。

4、TJ-04合同段监理和安全隐患整改情况。

2013年8月9日，广州市凤凰山隧道工程项目土建工程施工监理公开招投标，8月28日建设单位（广州市凤凰山隧道建设有限公司）发放中标通知书，中标单位为广州诚信公路建设监理咨询有限公司。2013年9月27日，建设单位与监理单位签订合同，监理服务期为65个月，监理服务费为3579.7413万元。该公司在该项目设置有总监办（负责监理土建工程TJ-01至TJ-07的7个合同段），下设6个部门、3个监理组，监理人员共有42人，其中：总监理工程师1名，副总监理工程师2名、专业监理工程师10名、监理员14名、试验员5名、辅助人员2名、后勤人员8人。该项目总监办在TJ-04合同段设有监理组。

2014年7月23日，该项目总监办主持召开了TJ-04合同段路基工程高边坡专项施工方案的专家评审会；该方案通过了专家评审，并根据专家意见进行了修改完善。2014年8月30日，该总监办按规定程序审核、批复同意该方案实施，并组织了高边坡防护施工技术交底。

2014年11月22日，该总监办发现抗滑桩施工现场存在抗滑桩施工未采取跳槽开挖的施工方法、井口未设置确保安全的防护罩、抗滑桩右侧高边坡坡形坡率的安全储备不足等安全隐患，并分别于2014年11月22日、24日，12月14日、22日下发了四次《监理指令单》，于12月8日下发了一次《处罚通知书》，最后一次《监理指令单》要求在12月29日前完成全部整改，否则将暂停抗滑桩施工，并处以罚款。

但是至12月29日事故发生时，抗滑桩施工现场仍然存在坡体的坡形坡率没有达到设计文件要求的安全储备，7#、8#、9#、10#四个抗滑桩没有实施“跳二挖一”，抗滑桩开挖过程中没有在井口设置确保安全的防护罩等安全隐患。

（四）事故现场地质条件和事发前天气状况。

1、事故现场地质条件。

ZK6+110～ZK6+212段高边坡属于丘陵地貌，自然坡度为30～50°，植被发育。事故发生地点右侧边坡有2个勘察设计时留下的地质钻孔，编号分别为SBZK01 、SBZK02。勘察设计地质情况：上部为坡积粉质粘土和残积砂质黏性土，下部为全、强风化花岗岩。

事故发生后，事故调查组专家组经过现场勘察，发现地质条件实际为条带状的混合花岗岩，片理发育，存在高岭土等遇水软化的不利地质条件。

2、事发前天气状况。

据萝岗区联合街黄陂天麓湖自动站（站号G1008）的气象记录显示，事故发生地附近区域在2014年12月22日至12月29日有明显降雨，累计降雨量为：30.1毫米。其中：23日20时至22时（共3小时）内有约1毫米雨量；25日8时至23时（共16小时）内有约1.6毫米雨量；26日19时至28日8时（共37小时）内连续降雨，有约27.5毫米雨量；其余时段均未降雨。

（五）相关工程参建单位履行安全生产管理责任的情况。

中铁二十三局集团第三工程有限公司（施工单位）、广州诚信公路建设监理咨询有限公司（监理单位）履职情况如下：

1、中铁二十三局集团第三工程有限公司。

该公司在施工中对监理单位提出的抗滑桩施工现场存在的安全隐患，落实整改不及时、不到位；虽然关注了边坡地质变化情况，但根据前期施工揭露的地质条件和坡体监测情况，未能及时发现坡体局部不良地质，未能及时调整施工方案；对事故发生前出现的降雨情况不够重视，应对防范措施不足。

2、广州诚信公路建设监理咨询有限公司。

该公司在抗滑桩施工过程中，虽然能对现场安全隐患提出整改意见和要求，但督促、跟进整改的落实不及时、不到位，未能坚决、果断地采取暂停抗滑桩施工的有力措施，保障各项整改措施及时落实到位，放任了相关安全隐患的长期存在。

（六）相关工程监督管理单位的履职情况。

广州市凤凰山隧道建设有限公司、广州市道路养护中心、广州市交通工程质量监督站、广州市交通委员会基建管理处履职情况如下：

1、广州市凤凰山隧道建设有限公司。

根据机构设置和职能，该公司为广州市交通委员会下属市道路养护中心成立的项目公司，负责凤凰山隧道工程的建设和安生生产。该公司成立了安全生产委员会和安全生产委员会办公室，具体负责项目安全监督管理工作。该公司安委会与监理单位、施工单位分别签订了《安全生产目标管理责任书》，明确和落实安全生产责任。督促、指导、监督各标段做好安全生产工作；制定相关制度和管理规定，提出工作安全生产目标，定期组织召开安全生产会议，组织安全检查，对有关部门和人员落实安全生产工作进行考核。

经查，对于事故发生的TJ-04合同段项目的安全监管，该公司标段工程师对该标段进行了每周不少于两次的日常巡查，对巡查中发现问题的安全问题，由标段驻地监理及时下发整改指令。根据监理发出的指令，督促施工单位落实整改。

监理公司针对TJ-04合同段的事故安全隐患问题，曾于2014年11月22日、24日，12月14日、22日下发了四次监理指令，2014年12月8日就整改不到位问题下发了《处罚通知书》。但该公司在收到监理公司和市交通工程质量监督站就同一安全生产隐患问题的情况反馈下，只对监理指令和处罚签署同意的意见，没有引起足够重视，及时采取有力措施，严格督促施工单位落实整改。同时，该公司也没有做好该标段的安全巡查记录工作台帐。该安全隐患自被发现到发生事故历时一个多月，由于没有得到及时整改，最后导致事故的发生。该公司对安全生产的监管重视程度不够，履行安全生产监管责任不到位，日常安全生产监督检查工作存在欠缺，对存在的安全隐患督促落实整改不认真、不深入、不彻底，对事故的发生负有监管责任。

2、广州市道路养护中心。

根据“三定方案”和职责分工，市道路养护中心为副局级事业单位，除负责市道路的有关养护工作外，还负责承办市交通委员会交办的有关事项。凤凰山隧道工程是市重点工程，按照市政府要求，该项目由市交通委员会负责，市道路养护中心具体负责该工程建设组织实施工作。

经查，该中心作为业主单位，曾经于2014年3月7日下发了《广州市道路养护中心关于加强凤凰山隧道建设施工安全管理工作的通知》，提出了明确安生管理要求；2014年3月12日与建设单位广州市凤凰山隧道建设有限公司签订了《安全生产目标管理责任书》，明确和落实安全生产管理责任，加强对工程安全生产的督导和监管；任命凤凰山隧道建设有限公司的安全生产责任人，明确安全责任；指导安全生产制度建设，开展安全管理人员教育培训，分别于2014年3月12日、5月20日、7月17日、10月30日召开每季度安全生产工作例会；从2014年3月至12月，组织开展安全生产专项检查共11次，督促整改安全隐患59处，定期召开整改分析会。

由于该中心开展的专项检查仅以抽查的方式开展，事故发生段没有被抽查到，没有及时发现该处存在的安全隐患，其履行安全生产监督管理责任不到位，日常安全生产监督检查方式单一，监督检查覆盖面不够。该中心对事故的发生负有监管责任。

3、广州市交通工程质量监督站。

根据“三定方案”和“一岗双责”的职责规定，市交通工程质量监督站为正处级事业单位，负责做好市管在建重点交通运输建设项目施工质量安全管理工作。

经查，该站实施抽查为主的监督方式。截止事故发生前，该站先后对该工程组织开展了7次监督检查，包括4次监督检查（分别为2014年1月、4月、7月、10月）、3次专项检查（分别为2014年5月的“雨季防塌防坠落反三违”专项、2014年9月的“六打六治”打非治违专项以及2014年12月的“隧道专项检查”），对每次检查中发现的问题及整改意见，及时以书面形式通知建设单位，督促其整改落实。

但在2014年12月24日至26日的专项检查中，该站检查人员发现事故段存在安全隐患，但现场无施工人员施工，只听从陪检人员所做的正在停工整改的解释，没有及时深入了解掌握实际情况，及时发现督促有关单位排除安全隐患。对照“管行业必须管安全”和“一岗双责”的要求，该站在在日常安全生产监督检查工作上不够细致、不够深入，未能及时发现和督促有关单位排除安全隐患，对事故的发生负有监管责任。

4、广州市交通委员会基建管理处。

根据“三定方案”，由于凤凰山隧道工程由市政府明确由广州市交通委员会承接，广州市交通委员会基建管理处负责对该项工程有关审批工作。根据“一岗双责”的职责规定，该处负责落实对凤凰山隧道工程进行安全生产监督检查。

该处从2014年5月到12月，先后组织了5次凤凰山隧道工程每月安全生产专项检查，根据检查结果发出情况通报，督促问题整改。事故发生前的12月26日上午，该处还专门组织市道路养护中心、市交通工程质量监督站、市凤凰山隧道建设有限公司等单位参加的安全管理工作专题会，督促问题整改。对照职责要求，该处已基本履行监督管理职责，建议不予追究责任。

二、事故经过及抢险善后情况

（一）事故经过。

2014年12月29日下午，ZK6+135～ZK6+155段的7#～10#抗滑桩分别进行了开挖、护壁支护与安装模板施工，其中：7#、8#桩正在进行桩身开挖施工，9#桩正在进行桩身护壁施工，10#桩正在进行桩顶安装模板施工。

下午16时50分，ZK6+135～ZK6+155段右侧边坡突然发生局部坍塌（沿坡面高度方向中部位置），当时现场施工人员陈大华大喊了一声：“老二（陈正富）快跑！”，但由于事发突然，滑坡体（大约800立方米的泥土）瞬间将7~10#抗滑桩施工孔掩埋，并将在7#桩井下施工的张启学、在8#桩井下施工的屈能平、在9#桩井下施工的陈建平和王春峰掩埋，将在10#桩孔口施工的陈大华冲击坠入井下掩埋。此外，在事故中，有5名井上作业人员逃生，当时他们分别在做运土、安装模版、搬运钢筋等工作。

（二）抢险处置情况。

事故发生后，省、市领导高度重视，任学锋、刘志庚、陈建华先后作出重要指示和批示，要求全力搜救失踪人员。陈如桂、陈志英、周亚伟、龚海杰等市有关领导，省交通运输厅、省安全生产监督管理局有关领导，市安监、建设、交通、应急、公安、消防、国土房管、卫生等单位有关领导，立即赶赴现场开展抢险救援工作。事发当日，陈如桂常务副市长立即在坡体坍塌现场主持召开会议，成立了事故处置指挥部，由指挥部接管救援工作。

2014年12月31日下午14时40分，第1名工人张启学在7#桩位被找到；12月31日18时40分，第2名工人屈能平在8#桩位被找到；2015年1月1日下午17时30分，第3名工人陈建平在9#桩位被找到；1月1日下午19时25分，第4名工人王春峰在9#桩位被找到；1月3日1时06 分，第5名工人陈大华在10#桩位被找到。上述人员被找到时，经法医鉴定均已死亡。

（三）人员安置和善后情况。

事故发生后，建设单位（广州市凤凰山隧道建设有限公司）会同施工单位（中铁二十三局集团第三工程有限公司）迅速开展了慰问、安置、赔偿等工作。事故善后工作分五个小组，每小组4～6人，一对一开展专人陪护、家属安抚等工作。截止2015年1月9日，善后工作组已分别与5名遇难者家属签订了赔偿协议，并付清赔偿款，遇难者遗体已及时火化，其家属已返回原籍。

（四）伤亡人数认定。

本起事故核定伤亡人数为：5人死亡，基本情况如下：

序号 姓名 性别 年龄 籍贯 从事工作 安全教育情况 致害情况

1 张启学 男 44岁 广西恭城 挖孔桩 有 死亡

2 屈能平 男 37岁 四川平昌 挖孔桩 有 死亡

3 王春峰 男 47岁 河南社旗 挖孔桩 有 死亡

4 陈大华 男 58岁 四川平昌 挖孔桩 有 死亡

5 陈建平 男 50岁 四川平昌 挖孔桩 有 死亡

三、事故原因分析

（一）事故直接原因。

施工单位在路基工程高边坡施工过程中，没有认真落实施工安全精细化管理要求，在抗滑桩顶以上坡体的坡形坡率没有达到设计文件要求的安全储备的情况下，因前期施工期间坡体比较稳定、没有出现监测异常，便继续组织实施了抗滑桩施工，最终坡体因结构不稳定及遭遇不良地质而局部坍塌。这是导致事故发生的主要原因。

（二）事故间接原因。

1、施工单位在路基工程高边坡施工过程中，实施的现场勘察和监测工作不够完善，未能及时发现和报告坡体局部不良地质，未能及时调整施工方案；对事故发生前连续多日降雨重视不够，未能谨慎地评估和防范降雨风险，应对处置措施不足。

2、施工单位在路基工程高边坡施工过程中，安全防范措施设置不足，7#、8#、9#、10#四个抗滑桩没有实施“跳二挖一”，抗滑桩开挖过程中没有在井口设置确保安全的防护罩，客观上增大了事故伤亡的可能性。

3、监理单位对该项目监理工作力度不够强，对监督检查中发现的安全隐患，虽然已要求施工单位进行整改，但督促整改落实不够及时、不够有力，导致事故发生时，施工现场坡体的坡形坡率没有达到设计文件要求的安全储备，7#、8#、9#、10#四个抗滑桩没有实施“跳二挖一”，抗滑桩开挖过程中没有在井口设置确保安全的防护罩等安全隐患仍然存在。

4、监督管理单位未认真履行工程监督管理职责。广州市凤凰山隧道建设有限公司、广州市道路养护中心、广州市交通工程质量监督站未严格按照“三定方案”的规定和安全生产“一岗双责”的要求，认真履行工程监督管理职责，导致相关安全隐患的长期存在。

（三）事故性质。

经调查认定，该起事故是一起由于坡体局部地质条件复杂及工程相关单位管理监管不到位而引发的较大生产安全责任事故。

四、事故责任及处理意见

（一）中铁二十三局集团第三工程有限公司及有关责任人员。

1、中铁二十三局集团第三工程有限公司。该公司作为广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段路基工程高边坡的施工单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条和《中华人民共和国建筑法》第四十四条第一款的规定，对施工过程的安全生产管理工作疏忽，防范生产安全事故不力，未能及时、全面整改监理单位提出的安全隐患，未能谨慎地评估和防范事故发生前连续多日降雨的风险，未能及时发现和防范坡体局部不良地质，对事故的发生负有管理责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定，建议由广州市安全生产监督管理局依法对该公司进行行政处罚。

2、梅人俊：男，39岁，中铁二十三局集团第三工程有限公司的总经理，公司安全生产第一责任人。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对公司的安全生产工作督促、检查不力，对事故的发生负有领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项和《广州市安全生产管理规定（试行）》第二十条第（五）项的规定，建议由广州市安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚和约谈警示。

3、郭庆堂：男，50岁，中铁二十三局集团第三工程有限公司的副总经理，分管公司安全生产工作。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款的规定，对公司的安全生产工作督促、检查不力，对事故的发生负有领导责任。建议由中铁二十三局集团第三工程有限公司给予其记过处分，并按照该公司内部奖惩制度进行处理。

4、韦栓锁：男，46岁，中铁二十三局集团第三工程有限公司的安全监察长兼安质部长。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款的规定，对公司的安全生产工作督促、检查不力，对事故的发生负有领导责任。建议由中铁二十三局集团第三工程有限公司给予其记大过处分，并按照该公司内部奖惩制度进行处理。

5、陈绍秋：男，48岁，中铁二十三局集团第三工程有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段项目部的项目经理，项目安全生产第一责任人。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款的规定，对施工过程的安全生产管理疏忽，未能及时、全面整改监理单位提出的安全隐患，未能谨慎地评估和防范事故发生前连续多日降雨的风险，未能及时发现和防范坡体局部不良地质，对事故的发生负有管理责任。建议由中铁二十三局集团第三工程有限公司给予其撤职处分，并按照该公司内部奖惩制度进行处理。

6、熊必云：男，38岁，中铁二十三局集团第三工程有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段项目部的常务副经理，分管项目安全生产工作。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款的规定，对施工过程的安全生产管理疏忽，未能及时、全面整改监理单位提出的安全隐患，未能谨慎地评估和防范事故发生前连续多日降雨的风险，未能及时发现和防范坡体局部不良地质，对事故的发生负有管理责任。建议由中铁二十三局集团第三工程有限公司给予其撤职处分，并按照该公司内部奖惩制度进行处理。

7、罗勇：男，38岁，中铁二十三局集团第三工程有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段项目部的总工程师，项目安全技术负责人。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款的规定，当监理单位提出整改意见后，安全责任和警觉意识不够，没有把好技术安全监管关，没有针对坡体的坡形坡率没有达到设计文件要求的安全储备，7#、8#、9#、10#四个抗滑桩没有实施“跳二挖一”，抗滑桩开挖过程中没有在井口设置确保安全的防护罩等安全隐患，提出调整施工方案的意见，对事故的发生负有管理责任。建议由中铁二十三局集团第三工程有限公司给予其撤职处分，并按照该公司内部奖惩制度进行处理。

8、施学军：男，39岁，中铁二十三局集团第三工程有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段项目部的安全监察长兼安质部长。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款的规定，当监理单位提出整改意见后，安全责任和警觉意识不够，没有把好安全管理监督关，没有针对坡体的坡形坡率没有达到设计文件要求的安全储备，7#、8#、9#、10#四个抗滑桩没有实施“跳二挖一”，抗滑桩开挖过程中没有在井口设置确保安全的防护罩等安全隐患，提出调整施工方案的意见，对事故的发生负有管理责任。建议由中铁二十三局集团第三工程有限公司给予其撤职处分，并按照该公司内部奖惩制度进行处理。

（二）广州诚信公路建设监理咨询有限公司及有关责任人员。

1、广州诚信公路建设监理咨询有限公司。该公司作为广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段的监理单位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对该项目监理工作力度不够强，对监督检查中发现的安全隐患，虽然已要求施工单位进行整改，但督促整改落实不够及时、不够有力，导致事故发生时，施工现场坡体的坡形坡率没有达到设计文件要求的安全储备，7#、8#、9#、10#四个抗滑桩没有实施“跳二挖一”，抗滑桩开挖过程中没有在井口设置确保安全的防护罩等安全隐患仍然存在，对事故的发生负有监理责任。建议由广州市交通委员会按规定程序进行处理。

2、陈平：男，45岁，广州诚信公路建设监理咨询有限公司广州市凤凰山隧道工程项目的总监理工程师，总监办安全生产第一责任人。其对总监办的监理工作督促、检查不力，对总监办的监理指令落实不及时、不到位的问题失察，对事故的发生负有领导责任。建议由广州诚信公路建设监理咨询有限公司给予其记过处分，并按照该公司内部奖惩制度进行处理。

3、廖戈文：男，38岁，广州诚信公路建设监理咨询有限公司广州市凤凰山隧道工程项目的副总监理工程师，分管安全监理工作。其对总监办的监理工作督促、检查不力，对总监办的监理指令落实不及时、不到位的问题失察，对事故的发生负有领导责任。建议由广州诚信公路建设监理咨询有限公司给予其记大过处分，并按照该公司内部奖惩制度进行处理。

4、陈祥：男，51岁，广州诚信公路建设监理咨询有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段监理组长，代表公司具体负责TJ-04合同段的监理工作。其对TJ-04合同段的监理工作不到位，对监督检查中发现的安全隐患，虽然已要求施工单位进行整改，但督促整改落实不够及时、不够有力，导致事故发生时，施工现场坡体的坡形坡率没有达到设计文件要求的安全储备，7#、8#、9#、10#四个抗滑桩没有实施“跳二挖一”，抗滑桩开挖过程中没有在井口设置确保安全的防护罩等安全隐患仍然存在，对事故的发生负有管理责任。建议由广州诚信公路建设监理咨询有限公司给予其撤职处分，并按照该公司内部奖惩制度进行处理。

5、陈付长：男，52岁，广州诚信公路建设监理咨询有限公司广州市凤凰山隧道工程TJ-04合同段现场监理员。其对TJ-04合同段的监理工作不到位，对监督检查中发现的安全隐患，虽然已要求施工单位进行整改，但督促整改落实不够及时、不够有力，导致事故发生时，施工现场坡体的坡形坡率没有达到设计文件要求的安全储备，7#、8#、9#、10#四个抗滑桩没有实施“跳二挖一”，抗滑桩开挖过程中没有在井口设置确保安全的防护罩等安全隐患仍然存在，对事故的发生负有管理责任。建议由广州诚信公路建设监理咨询有限公司给予其撤职处分，并按照该公司内部奖惩制度进行处理。

（三）广州市凤凰山隧道建设有限公司、广州市道路养护中心、广州市交通工程质量监督站及有关责任人员。

根据《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《广州市关于进一步加强党政机关工作人员问责意见》等规定，在分清责任的基础上，对相关监管责任人员，提出处理建议如下：

1、苏海涛：男，群众，合同制工作人员，2013年10月任广州市凤凰山隧道建设有限公司标段工程师。负责TJ-01和TJ-04工程段的现场工程安全质量、进度和造价控制管理。苏海涛作为事故发生段的标段工程师，开展安全生产监督检查工作不到位，没有做好该标段的安全巡查记录工作台帐，督促施工单位落实整改不力，对事故发生负有直接监管责任。建议由广州市凤凰山隧道建设有限公司依照有关规定解除与苏海涛的劳动合同。

2、官易：男，中共党员，合同制工作人员，2013年11月任广州市凤凰山隧道建设有限公司工程管理部安全主任。负责各标段安全工作的监督管理。官易开展安全生产监督检查工作不到位，督促参建单位落实问题整改不力，对事故发生负有直接监管责任。建议由广州市凤凰山隧道建设有限公司依照有关规定解除与官易的劳动合同。

3、黄伟：男，中共党员，2013年10月由市道路养护中心委派至广州市凤凰山隧道建设有限公司任副总经理，协助总经理工作，负责征地拆迁、安全生产和文明施工工作。黄伟作为该公司安全生产直接责任人，对项目安全生产日常检查工作不深入、不彻底、不规范等问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第六条第（三）项、第二十条第（一）项的规定，建议给予其行政记大过处分。

4、谢军：男，中共党员，2013年10月由市道路养护中心委派至广州市凤凰山隧道建设有限公司任总经理，负责公司行政全面工作。谢军作为该公司安全生产第一责任人，未严格落实安全生产领导“一岗双责”制，对安全生产和安全隐患排查工作监督检查不到位，对安全生产工作领导不力，对事故发生负重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第六条第（二）项、第二十条第（一）项的规定，建议给予其行政记过处分。

此外，对于上述广州市凤凰山隧道建设有限公司的4名责任人员，建议由市交委在全系统范围内给予通报批评。

5、朱浩明：男，中共党员，2009年至今在广州市道路养护中心综合部任主任科员，是中心的专职安全生产员，主要负责对道路养护中心的工程项目进行建设安全监督。朱浩明开展安全生产监督检查工作不到位，未及时掌握工程项目安全隐患，严格督促建设单位、施工单位问题整改，对事故发生负有监管责任。依据《广州市关于进一步加强党政机关工作人员问责意见》第（七）第5项、第（十一）和第（三十六）第2项的规定，建议对其诫勉谈话。

6、沈建卫：男，中共党员，2011年至今任广州市道路养护中心副主任，分管安生生产，是中心安全生产直接责任人。沈建卫作为中心安全生产工作分管领导，在督促广州市凤凰山隧道建设有限公司落实安全生产监管工作力度不够，对凤凰山隧道工程安全生产的日常监督检查工作不深入、不彻底问题失察，对事故发生负有领导责任。依据《广州市关于进一步加强党政机关工作人员问责意见》第（七）第5项、第（十一）和第（三十六）第2项的规定，建议给予其作出书面检查。

7、凌晓：男，中共党员，2014年9月至今任广州市道路养护中心副主任，分管凤凰山隧道项目。凌晓作为该项目的分管领导，没有认真履行“一岗双责”，对工程建设现场的安全管理和监督疏于管理，未能严格要求相关责任部门加强安全管理，对日常安全检查工作不深入、不彻底、不规范等问题失察，对事故发生负有领导责任。依据《广州市关于进一步加强党政机关工作人员问责意见》第（七）第5项、第（十一）和第（三十六）第2项的规定，建议给予其作出书面检查。

8、杨军文：男，中共党员，2014年12月至今任广州市交通工程质量监督站工程质量监督室主任，负责落实工程质量监督的各项工作和部署开展安全专项检查。杨军文作为工程质量监督和安全生产的直接监管责任人，对凤凰山隧道工程项目TJ-04合同段的质量和安全生产的监督检查工作不深入、不彻底，发现问题督促整改不及时，对事故发生负有直接监管责任。依据《广州市关于进一步加强党政机关工作人员问责意见》第（七）第5项、第（十一）和第（三十六）第2项的规定，建议对其诫勉谈话。

9、阮春喜：男，中共党员，2011年11月至今任广州市交通工程质量监督站副站长，负责工程质量监督管理、公路工程造价管理及安全生产工作。阮春喜作为工程质量监督管理和安全生产工作的分管领导，对凤凰山隧道工程项目的质量和安全生产的监督检查工作不深入、不彻底等问题失察，未能及时督促有关单位对存在问题的整改，对事故发生负有领导责任。依据《广州市关于进一步加强党政机关工作人员问责意见》第（七）第5项、第（十一）和第（三十六）第2项的规定，建议给予其作出书面检查。

五、整改和防范措施

（一）严肃事故责任追究和警示教育工作。市安全监管局、市交委、市监察局等部门要按照市人民政府批准的事故调查报告，对事故相关责任单位和人员进行严肃处理，依法追究相应责任。市安全生产委员会办公室要及时将事故调查结果向社会公布。市交委要组织开展我市公路建设领域的安全生产警示教育，按规定程序对事故责任单位进行处理。

（二）立即组织开展全市在建公路工程安全大检查。针对本次公路高边坡施工坍塌事故暴露出的突出问题，市交委要组织全市市属公路建设工程的相关参建单位立即开展自查自纠，检查各项施工安全措施、特别是监理单位提出的整改指令是否完全落实到位；同时按照《建筑工程预防坍塌事故若干规定》（建质〔2003〕82号）、《建筑边坡支护技术规范》（CDB50/5018-2001）、《公路路基施工技术规范》（JTG F10-2006）等管理规定和技术标准，组织开展全市公路建设工程安全大检查，严厉查处公路工程项目中存在的不认真落实监理整改指令等违法违规行为。

（三）加强和改进我市公路路基工程高边坡施工过程的风险评估和应对防范工作。市交委要指导和督促全市市属公路建设工程的相关参建单位、尤其是施工单位，认真开展公路路基工程高边坡施工过程的风险评估和应对防范工作；采取积极主动的措施，进一步增大地质风险勘察预防工作力度，完善施工过程的地质监测和预报工作，尽可能地及早发现坡体局部不良地质，及时变更、优化或调整施工方案；加强施工过程中出现的降雨、台风、地震等情况的风险评估，以谨慎认真的态度进行应对防范，杜绝凭借以往经验盲目施工的问题出现。

（四）加强和改进我市公路建设工程的监督监理工作。市交委要根据下属广州市交通工程质量监督站只有质量监督职能而没有安全监督职能的情况，按照“管行业必须管安全”和“一岗双责”的要求，增加安全监督的职能。市交委要督促建设单位选用资质好、业务强的第三方监理单位进行工程监理，为监理单位营造能独立自主地实施监理的良好工作环境；督促全市市属各公路建设工程监理单位严格落实监理责任，执行监理规范，健全监理制度，保障施工过程中现场安全管理、设备设施安全管理、施工人员安全技术教育培训等相关措施落实到位。现场监理人员要加强施工现场巡视、检查，及时发现和纠正现场施工人员的不安全行为、设备设施的缺陷等安全隐患，对于发现的威胁到施工人员人身安全的重大隐患，应当坚决、果断地责令施工单位立即停止施工，并抓紧做好相关整改工作，待全部整改完毕才能继续施工。

（五）加强全市公路建设工程施工人员的安全教育。市交委要组织编制公路建设工程施工作业的安全培训教材和事故案例汇编，组织全市市属在建公路工程的施工单位，加强对施工作业人员的安全教育，重点是学习和熟练掌握施工作业的危险因素辨识、防范措施以及事故应急救援措施，克服麻痹大意思想，进一步提高施工作业人员的安全意识和防范技能。

（六）加强全市公路建设工程事故应急救援管理。市交委要指导和督促全市市属在建公路工程的施工单位，针对公路隧道、路基高边坡施工作业过程中可能出现的突发情况，制定相应的应急抢险救援预案，配备充足的应急设备和物资，定期组织开展相关人员应急救援培训教育和应急演练，确保事故发生后迅速启动相关预案，实施有效的抢险救援和善后处置，尽量减少人身伤亡和财产损失。