2018年10月28日上午10点左右，中建冀泉供水有限责任公司工程第一分公司，钢铁南路给水管道工程施工现场工作井发生坍塌，造成一人死亡，直接经济损失约72万元。

事故发生后市政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查条例》、《河北省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规,成立了由市安监、市公安、市建设、市城管局、市总工会组成的事故调查组（以下简称“调查组”），并邀请市监察委派人参加调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关人员等方式，查清了事故发生的经过、事故报告、事故救援、人员伤亡和直接经济损失，分析认定了事故发生原因和性质，依法对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，并针对事故暴露出的突出问题制定了防范整改措施：

一、事故涉及单位基本情况和工程概况

（一）中建冀泉供水有限责任公司基本情况

中建冀泉供水有限责任公司是2012年12月邢台水业集团有限公司与中国建筑股份有限公司合资合作组建成立的合资公司。经营范围为供水服务、收取水费和负责供水设施的建设等。该公司持有建筑企业资质证书，安全生产许可证等。公司法人代表安伟，注册资本3.0亿元。

（二）邢台正丰劳务派遣有限公司基本情况

该公司位于邢台县南石门镇北先贤村西，法人代表王晓静，统一社会信用代码91130521599912339E。经营范围：国内劳务派遣，企业管理咨询，劳务分包服务。营业期限：2012年7月4日至2022年7月3日。2018年6月24日与中建冀泉供水有限公司签订了劳务派遣协议，协议期限自：2018年6月24日至2018年12月31日，劳务派遣人员68人。

（三）工程概况

钢铁南路给水管道工程（新兴大街-七里河北街）是2018年市政府“三供一业”计划内项目，由冀泉公司自己承建。本工程南起七里河北街，北至新兴大街，主管道管径DN500，全长2896米，全程定向钻施工，管位位于道路中心线西侧2.5米，计划工期75天,投资687万元。

本工程于2018年6月22日取得规划许可证，于7月21日开工建设，在8月底前（自行车赛前）完成了新兴大街至百泉大道段约1600米管道建设，9月22日开始进行百泉大道至七里河北街段施工，主管道已基本建设完成。

二、事故发生经过、救援和报告情况

2018年10月28日8时，冀泉公司工程第一分公司劳务工梁海军、杨成山、游增妮三人到达钢铁南路事故工作井，安排清理管头工作面、焊接法兰作业。梁海军说工作井深作支护作业，说完离开工地。游增妮说“活不大不用支护”。约8点半杨成山、游增妮对工作井观察后，决定轮流下井作业，一人在井上监护，一个下井作业。杨成山先通过直梯进入工作井内进行清理管头作业面，约工作40分钟后，换由游增妮下井继续进行清理作业，杨成山在工作井上附近观察。约10点半作业工作井南侧突然发生坍塌，造成正在进行清理作业的游增妮被埋，杨成山见状一边电话报告施工队长梁海军，一边下井进行救人。梁海军等人到达事故现场将游增妮救出工作井。随后由120救护车将受伤人员送往人民医院进行抢救。经医务人员全力抢救无效，游增妮死亡。

事故发生后，冀泉公司及时将事故情况上报至桥西区安监局、市安监局和市政府。安监部门按规定上报了事故情况。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

在工作井未按规定进行支护的情况下，现场作业人员冒险下井作业是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、施工现场管理与监督不到位，工程安全技术措施未及时有效落实。

2、安全教育培训不到位，工程第一分公司没有把参加作业的外来劳务人员全部纳入本单位从业人员统一管理和培训，作业人员安全意识淡薄。

（三）事故的性质

经查，该事故是一起一般安全生产责任事故。

四、对有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）对企业内部人员的处理建议

1、游增妮，邢台市正丰劳务派遣有限公司劳务工，2018年10月28日在工作井未支护的情况下冒险下井作业，对事故发生负有直接责任，建议本人已死亡，不在追究刑事责任。

2、杨成山，邢台市正丰劳务派遣有限公司劳务工，施工队作业班长，2018年10月28日未按规定组织施工人员进行支护，冒险下井作业，对事故发生负有直接责任，建议冀泉公司退回，并由正丰公司给予辞退。

3、梁海军，邢台市正丰劳务派遣有限公司劳务工，施工队队长，对施工现场管理疏于管理，未能督促施工人员进行支护作业，对事故发生负有直接责任，建议冀泉公司退回，并由正丰公司给予辞退。

4、李自强，冀泉公司工程第一分公司施工现场负责人，落实公司工程安全管理制度不到位，未能及时督促施工人员落实公司指出的事故工作井应采取支护的技术安全措施，对事故发生负有直接管理责任，建议依照《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》（原国家监察部第11号令）第十二条第七项规定，给予其记大过处分。

5、陈志刚，冀泉公司工程第一分公司工程安全科副科长，落实公司工程安全管理制度不到位，未能督促现场管理人员及时落实工作井安全技术措施，对事故发生负有管理责任，建议依照《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》（原国家监察部第11号令）第十二条第七项规定，给予记过处分。

6、王辉，冀泉公司工程第一分公司工程安全科科长，对本科工作负全面责任，落实公司工程安全管理制度不到位，安全检查不到位，对发现的工作井没有支护的问题，未能及时督促施工现场管理人员落实到位，对事故发生负有管理责任，建议依照《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》（原国家监察部第11号令）第十二条第七项规定，给予记过处分。

7、吴子章，冀泉公司工程综合办公室副主任，与工程技术科共同负责本公司安全教育培训工作，未能将劳务派遣人员纳入本公司从业人员统一管理，进行安全教育培训工作，劳务人员安全意识淡薄，对事故发生负有管理责任，建议依照《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》（原国家监察部第11号令）第十二条第七项规定，给予警告处分

8、王波，冀泉公司工程第一分公司工程副经理，负责本公司安全技术管理工作，施工组织设计等文本存在的问题未能及时发现及纠正，现场监督检查发现的问题未能及时督促有关人员整改到位，对事故发生负有管理责任，建议依照《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》（原国家监察部第11号令）第十二条第七项规定，建议给予警告处分。

9、王运岭，冀泉公司工程第一分公司经理，本公司安全生产第一责任人，对本公司的全面安全工作负责，对施工现场的安全检查中，发现的安全问题未能督促各级管理人员及时整改到位，对施工发生负有管理责任，建议向公司做出深刻的书面检查。

10、崔寒松，冀泉公司工程技术部经理，对工程一分公司上报的施工组织设计、安全技术专项措施等文件审核把关不严，现场安全检查发现的问题未能督促有关部门整改到位，建议依照本公司的规章制度，向公司做出深刻的书面检查。

（二）其他处理建议

1、市建设局对供水工程安全管理监督管理不位，给予通报批评。

2、市城管理局对供水行业企业及城市综合管道安全指导不到位，给予通报批评。

3、将邢台正丰劳务派遣有限公司劳务输出前派遣人员教育培训不规范，选派人员超退休年限且素质与岗不适应等问题移送人社部门处理。

五、对事故责任单位及主要负责人的行政处罚建议

（一）中建冀泉供水有限责任公司，该公司存有安全教育培训不到位，未能将外来劳务人员纳入本公司教育培训体系中进行统一教育培训，安全生产检查落实不到位，安全隐患不能及时消除等问题，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，由邢台市安监局给予其21万元人民币罚款。

（二）安伟，冀泉公司法人代表，对本单位安全生产教育、安全生产检查存在的问题未能及时发现，对事故发生负有责任，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，由邢台市安监局给予其上一年度收入30%的罚款即3.2万元。

六、事故防范措施及建议

（一）进一步完善本公司安全教育培训制度，将外来劳务人员全部纳入本公司从业人员统一管理，加强安全生产教育培训，增强施工人员的安全意识，提高岗位技能。

（二）完善安全生产责任制，进一步强化施工现场管理，发现问题及时解决，杜绝安全隐患转化为事故。

（三）不断完善安全生产双控体系建设，对公司各项业务、各个岗位、各种生产工具等进行全面的风险辨识，制定相应的管控措施；完善安全生产隐患排查治理闭环管理制度，细化安全生产隐患排查表，强化排查，及时消除安全隐患。

（四）负有安全生产监督管理职责的部门要依法履行安全生产监管职责，消除监管空缺，加强安全生产监督检查，严格落实企业安全生产主体责任，促进供水、供热、供气等行业及其建设活动安全稳定运行。

（五）邢台正丰劳务派遣有限公司加强管理，严格落实有关法律规定，扎实开展安全教育培训工作，提高派遣人员的业务能力，合理选派人员，做到工作岗位与人的能力相匹配。

2018年11月10日