2015年7月1日0时40分许，青岛崂山玻璃有限公司在进行一车间窑炉大修拆除过程中，一名工人进入窑炉二层空气蓄热室，蓄热室内格子砖发生塌陷将其掩埋，救出后送往医院经抢救无效死亡。
事故发生后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头、沙子口街道办事处、崂山公安分局、区监察局和区总工会组成的事故调查组，并邀请区人民检察院参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和防范整改措施。现将有关情况综合报告如下：
一、事故单位情况
（一）事故单位
名称：青岛崂山玻璃有限公司
住所：青岛市崂山区沙子口街道办事处
法定代表人姓名：董中启
总经理：董元革
注册资本：贰仟伍佰陆拾捌万伍仟伍佰元整
公司类型：有限责任公司
经营范围：生产、销售玻璃制品等
（二）窑炉大修工作情况
2015年6月27日，青岛崂山玻璃有限公司一车间空气蓄热室碹顶发生部分脱落，公司随即决定停产大修，并以保窑班为骨干，由一车间制瓶工参与组成大修队伍，并制定了大修方案。总经理董元革和副总经理董军外出采购耐火材料，生产副总姜欣珏负责组织实施大修前的准备工作，主要是召开会议布置大修方案、强调安全注意事项、对窑炉开孔散热等工作。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2015年6月30日晚20时30分许，一车间副主任董元磊、工段长刘学顺带领夜班工人开始施工。主要任务是拆除空气储热室碹顶。拆除的方式是用大锤将碹顶从窑炉顶部砸下。根据安排，刘学顺带领王大海、王波等6人在蓄热室碹顶北侧从东西两头向中间砸，董元磊在顶部巡查，7月1日0时30分许，碹顶北侧与窑体结合处中间只剩很小部分时，刘学顺决定自己使用大锤将中间部分砸掉，其余人员分别向两头躲避。刘学顺使用大锤向剩余部分抡去，随着整个碹顶的塌落，刘学顺手中的大锤也掉入空气蓄热室二层的格子砖上。刘学顺将大锤掉落一事告知了带班的董元磊。此时空气储热室碹顶已全部拆除完毕。刘学顺及其他工人从顶部下至二楼休息，董元磊仍然留在蓄热室顶部，准备去南侧的小碹处查看拆除情况。并嘱咐刘学顺及其他工人想办法将大锤从蓄热室内取出。车间监控器显示：7月1日0时38分24秒，刘学顺走向二楼蓄热室门口停住，与紧跟其后的王大海进行简单交谈，且有明显指向空气储热室的（大锤坠落处）手势”；0时39分19秒，刘学顺再次与王大海站在二楼蓄热室散热口前交谈，并作出指向蓄热室内部的手势后，王大海略显迟疑，然后缓慢向储热室散热口走去，0时39分31秒，王大海走入蓄热室内部，期间刘学顺未做任何阻止的行为反而向后退了两三步；至0时39分53秒，刘学顺走向蓄热室散热口向内查看；0时40分05秒，刘学顺发现格子砖及碹顶碎料塌陷，王大海被埋，便立即通知旁边休息的工人和正在干活的董元磊、石建国等人。
（二）应急处置情况
事故发生后，现场工人首先拨打了120和119救援电话，同时向公司生产副总姜欣珏、副总董军、总经理董元革分别进行了汇报。现场董元磊、刘学顺、石建国组织工人进行抢救，首先尽可能扒开王大海身上的格子砖，试图用手和铁棍将王大海拉出来，但由于王大海自身体重和格子砖的挤压未能实现，最后刘学顺带领工人将一层蓄热室的散热口砸开，取出里面的格子砖，最终将王大海救出。整个救援过程持续了约20分钟。120赶到后将王大海紧急送往青医附院东院进行抢救，后经抢救无效死亡。
王大海死亡后，公司副总董军向崂山区安全生产监督管理局值班电话进行了报告，崂山区安全生产监督管理局按照规定上报了事故，并将事故情况同时向崂山区政府分管领导、应急办进行了报告。
区政府分管领导、沙子口街道办事处、安监局的领导和相关工作人员在接到报告后相继赶往事故现场开展工作，崂山公安分局沙子口边防派出所将青岛崂山玻璃有限公司一车间工段长刘学顺进行了控制。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡，直接经济损失约170万元人民币。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
刘学顺作为工段长，当班主要负责人之一，明知公司有窑炉大修期间空气储热室降温前不得进入的规定，仍要求王大海冒险进入未经散热的储热室，致使王大海被坍塌的高温格子砖挤压，全身烧烫伤合并窒息死亡，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、公司主抓生产的副总经理姜欣珏，作为本次窑炉大修安全检查小组组长及公司生产管理的主要负责人，未认真执行“一岗双责”的要求，未在窑炉大修危险作业现场安排专职安全管理人员进行监督，及时制止和纠正违章指挥、违规作业行为，是导致事故发生的间接原因。
2、一车间副主任董元磊，作为本次窑炉大修安全检查小组成员及6月30日夜班主要负责人，未认真履行现场安全管理职责，未及时发现并制止违章指挥和违规作业行为。明知自己的要求有可能被执行，却嘱咐工人“想办法取出大锤”，且未做相应的安全提醒，是导致事故发生的间接原因。
3、制瓶工王大海，安全意识淡薄，对工段长刘学顺的违章指挥行为未予拒绝，违规进入蓄热室内，是导致事故发生的间接原因。
4、公司总经理董元革，履行安全生产管理职责不到位，安全生产责任制、规章制度长期未修订和完善；未组织制定窑炉大修安全操作规程；未制定窑炉大修专项应急救援预案，是导致事故发生的间接原因。
5、2015年6月下旬，在窑炉大修前，为确定窑炉大修方案，探查窑炉内部状况，保窑班已经对空气储热室底部格子砖进行过掏挖。但保窑班并未将这一重要情况及时向公司领导汇报并列入大修安全技术交底。7月1日凌晨，刘学顺和王大海到达出事地点，直至王大海进入空气储热室，跟班负责作业指导的保窑班工人石建国一直在场，也未做任何必要提醒，也是此次事故发生的间接原因。
5、青岛崂山玻璃有限公司，安全生产教育培训流于形式，档案不健全，致使公司中层领导、班组长及一线员工安全意识淡薄，未经考核合格即安排工人换岗作业，是导致事故发生的间接原因。
6、尤其是在2015年1月1日发生死亡事故后，公司未能在思想上引起高度重视，未按照“四不放过”的要求，认真吸取事故教训，深入分析和查找公司安全管理方面存在的诸多问题。事故整改不彻底，工作浮于表面，隐患整治偏重“硬件”防范，忽视安全意识、管理方式、制度建设、人员素质等“软件”的改善和提高。企业长期存在的管理方式简单粗放，安全生产责任制不落实，各级管理人员对安全管理不同程度存在懒、惰、松、散、软现象，管理层与执行层存在隐性梗阻，有令不行，有禁不止，生产一线安全管理混乱；中层管理人员和工人安全意识淡漠，对违章指挥、违规操作行为熟视无睹，麻木不仁等问题没有得到明显改善，也是导致此次事故发生的重要原因。
综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起因违章指挥，生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）责任认定
1、刘学顺，违反公司窑炉大修安全会议中关于“拆窑炉时，禁止上碹顶，禁止进入蓄热室。”的规定，违章指挥王大海进入蓄热室，对该起事故负有主要责任。
2、王大海，安全意识淡薄，违规进入蓄热室，对该起事故负有次要责任。鉴于其本人已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
3、姜欣珏，作为本次窑炉大修的主要组织者，违反了《安全生产法》第四十条的规定，未在窑炉大修危险作业现场安排专职安全管理人员实施现场安全监督，及时发现和纠正，违章指挥、违规作业，对该起事故负有直接领导责任。
4、董元磊作为夜班主要负责人，违反了《安全生产法》第二十二条第六项的规定，未及时发现并制止违章指挥和违规作业行为，对该起事故负有直接领导责任。
5、董元革，公司总经理，违反了《安全生产法》第十八条第一、二、五项的规定，安全生产责任制、规章制度长期未修订和完善；未制定窑炉大修操作规程；未制定窑炉大修专项应急救援预案，对该起事故负有领导责任。
6、青岛崂山玻璃有限公司，违反《安全生产法》第二十五条第一款和第三款的规定，安全生产培训流于形式，安全生产教育培训不深入、档案不健全，未经考核合格安排工人换岗作业，致使班组长及一线员工安全生产知识不足、安全意识淡薄，对该起事故负有次要责任。
（二）处理建议
1、刘学顺，违章指挥王大海进入蓄热室内，导致王大海死亡。责成青岛崂山玻璃有限公司按照有关规定对其作出严肃处理；其涉嫌构成刑事犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。
2、姜欣珏、董元磊，未认真履行安全生产责任制，未及时发现并制止刘学顺的违章指挥行为，对事故的发生负有直接领导责任，责成青岛崂山玻璃有限公司对上述两人按照相关规定进行严肃处理，并将处理结果报崂山区安全生产监督管理局。
责成青岛崂山玻璃有限公司对本次事故中负有相关责任的其他人员，也要根据其履职情况，按照有关规定逐一作出严肃处理。
3、青岛崂山玻璃有限公司，违反了《安全生产法》第二十五条第一款和第三款的规定，对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予罚款人民币贰拾伍万元整的行政处罚。
建议根据《青岛市安全生产“黑名单”管理制度》，将青岛崂山玻璃有限公司列入黑名单并上报青岛市政府安全生产委员会。
4、董元革，违反了《安全生产法》第十八条第一、二、五项的规定，对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定作出罚款上一年年收入百分之三十的行政处罚。
5.建议沙子口街道办事处向区政府作出书面检查。
六、事故防范和整改措施
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
（一）青岛崂山玻璃有限公司要按照“四不放过”的要求，把深刻反思和吸取事故教训，落实整改措施作为近期企业安全生产的主要任务。要采取切实措施，从公司领导班子抓起，逐级逐层有针对性地开展一次全面深入的安全生产法律法规宣传教育，以两次事故为典型案例，从思想观念、责任意识、管理方式、制度建设等方面全方位、多角度深刻剖析事故原因，厘清事故责任，深入查找企业安全生产管理中的深层问题，切实提高公司决策层、管理层和执行层的安全生产意识，牢固树立“安全第一，预防为主和以人为本，安全发展”观念。
（二）青岛崂山玻璃有限公司要切实履行安全生产主体责任。从完善各项安全生产管理制度，落实安全生产责任制入手，从董事长、总经理直至一线工人，层层落实安全生产责任。要强化安全生产管理制度的刚性和红线意识，采取切实措施，彻底解决安全生产决策层、管理层和执行层存在的隐性梗阻和各级管理人员中的“懒、惰、松、散、软”现象，把安全生产责任落实到每一个岗位、每一个人。要采取有力措施强化车间现场安全管理，把安全生产各项制度和要求真正落到实处，对习惯性违章指挥、违规作业行为要严治重罚，把防事故保安全作为企业的头等大事，抓实抓死抓出成效。
（三）青岛崂山玻璃有限公司要进一步建立健全隐患排查治理制度，加大隐患排查整治力度，既要重视对物的不安全状态的整改，更要重视人的不安全行为的矫正。要完善各类风险、隐患的预防识别系统，使每一个职工都明确各自岗位的安全风险，力求把各类风险、隐患降到最低。要完善安全生产应急救援预案体系建设，定期组织应急预案实战演练。
（四）青岛崂山玻璃有限公司要针对本次事故所涉及的问题，对负有责任的当事人从严从重逐一作出处理，并将处理结果在全公司进行公开通报。
（五）沙子口街道要认真总结辖区内同一企业一年内连续发生两起死亡事故的深刻教训。各街道办事处和负有安全生产监督管理职能的单位、部门，要加大辖区内或行业监管企业的安全生产监督检查力度，要重点督查企业安全生产管理制度、隐患排查治理制度、安全生产责任制的建立健全和落实情况，切实督促企业落实安全生产主体责任，杜绝生产安全事故的发生。
（六）安全生产监察部门，要加大监察执法力度，对企业存在的违法、违章、违规行为，要依法严厉查处；对隐患整改不力的，要坚决从重予以处罚。