2017年6月28日14时58分左右，金湖龙兴达汽配有限公司二车间发生一起水箱爆炸事故，造成1人死亡，直接经济损失约82万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经金湖县政府同意，由金湖县安监局牵头，会同县监察局、公安局、总工会、黎城镇政府组成事故调查组，并邀请县检察院派员参加，对这起事故进行了认真的调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，并提出了事故处理建议和相关防范措施及建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

金湖龙兴达汽配有限公司（以下简称龙兴达公司）成立于2013年2月，原系戴楼镇政府招引企业，2015年8月，迁至金湖县大兴工业集中区四期19幢，现属黎城镇企业，法定代表人：陈立龙，经营范围：汽车零部件（油箱及附件、水箱、减震器、散热器、脚踏板、消声器、储气筒、车身及零部件、汽车门泵）、机动车辆用照明装置、车辆专用照明装置零件生产、销售；自营和代理各类商品和技术的进出口业务。公司现有2个生产车间，一车间生产油箱，系陈立龙个人独资；二车间生产水箱，系陈立龙、郑先兵、韩俊国3人共同出资，其中，陈立龙占股40%，其余2人各占股30%，二车间于今年5月正式生产。水箱生产线的工艺流程为裁剪→卷圆→焊直缝→上端盖→环焊→焊接头→充气试压，检查密封（如果漏气再进行补焊）→打包入库。水箱生产班组共4人，一个班次，工作时间为下午1点半至晚上9点半。

（二）事故现场情况

事故现场位于公司二车间东侧水箱试压作业点，爆炸的水箱呈圆柱形，桶体长100cm，直径68cm。水箱桶体焊接处被完全炸裂开，上下两个端盖均已变形脱落。水箱西南侧地面有大量血迹，血迹旁有一副近视眼镜（死者韩俊国所有），水箱北侧有一把炸坏的喷水壶（检查水箱密封性），西北侧有一只破损的压力表（未见校验标志，数值范围为0—0.16MPa），环缝焊机北侧有一根炸断的橡胶软管，软管上的阀门处于开启状态，软管的一端连接着室外的一台活塞式空气压缩机（额定压力0.8Mpa）。

（三）相关人员情况

1.韩俊国，男，40岁，公司二车间股东之一，水箱试压操作工，事故死者。

2.涂怀露，男，36岁，公司二车间环缝焊机操作工。

3.柏杨，男，27岁，公司二车间电焊工。

4.郑先兵，男，40岁，公司二车间股东之一，二车间生产负责人，环缝焊机操作工。

5.杜传军，男，38岁，公司一车间主任兼公司安全员。

6.陈立龙，男，40岁，公司总经理。

二、事故经过及救援过程

2017年6月28日13时30分，二车间4名工人开始上班，柏杨负责焊接端盖接头，郑先兵和涂怀露负责操作环缝焊机焊接端盖，韩俊国负责用空气压缩机给水箱充气试压。14时58分左右，突然“嘭”的一声响，试压水箱发生爆炸。其余3名工人听到响声后，摘下面罩，看到车间灰蒙蒙的，韩俊国面朝北侧躺在地面上，身体蜷曲，嘴角、鼻子、耳朵在流血。

事发后，郑先兵立即拨打了“120”和“110”电话，“120”回复暂时没车。随后，郑先兵和杜传军找来一辆面包车将韩俊国送往县人民医院抢救。17时12分，韩俊国经抢救无效死亡。

三、事故人员伤亡和经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失约82万元，主要用于死者的善后赔偿。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

韩俊国在试压作业过程中，当气压达到规定值0.04MPa时未能及时关闭阀门开关，导致水箱内压力过大发生爆炸。

（二）间接原因

1.未按规定开展安全教育培训

该公司未能按照《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，对从业人员开展安全生产教育培训，未建立健全安全生产教育培训档案，安全教育培训无计划，随意性大，对工人的日常安全教育培训以口头强调为主，以会代训，未能根据岗位实际情况开展针对性的教育培训。

2.未教育和督促工人严格执行安全操作规程

该公司虽制定了水箱试压操作规程，但在实际生产过程中，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程。

3.未采取必要的安全防范措施

该公司虽然辨识出水箱在试压过程中有发生爆炸的危险，但在实际生产过程中，未能根据岗位实际，采取加装泄压阀等系列安全防范措施，水箱试压作业本质安全度不高。

4.日常隐患排查不力

该公司充气试压所用空气压缩机额定压力为0.8Mpa，但在实际使用过程中，空气压缩机的压力达到了0.92Mpa，远远大于试压所需的0.04Mpa，导致充气速度过快。该公司在日常安全检查过程中，未能发现空气压缩机存在压力过高的隐患。

（三）事故性质

调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人处理建议

1.韩俊国，水箱试压操作工，在试压作业过程中，疏忽大意，当气压达到规定值时未能及时关闭阀门开关，对此次事故负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究。

2.郑先兵，二车间生产负责人，对该车间安全生产工作负有直接管理责任，车间日常隐患排查、安全生产教育培训不到位，对此次事故负有管理责任，建议由龙兴达公司依据内部规定进行处理。

3.杜传军，公司兼职安全员，对公司安全生产工作负有直接管理责任，督促公司各部门、各岗位履行安全生产职责不力，日常隐患排查不到位，对此次事故负有管理责任，建议由龙兴达公司依据内部规定进行处理。

4.陈立龙，公司总经理，对公司安全生产工作全面负责，对此次事故负有领导责任，建议由黎城镇政府对其进行约谈，并将约谈记录书面报送县安委办备案。

（二）事故责任单位处理建议

龙兴达公司，未按规定对从业人员开展安全教育培训，未建立健全安全生产教育培训档案，安全教育培训无计划，对工人的日常安全教育培训以口头强调为主，未能根据岗位实际情况开展针对性的教育培训；未教育和督促工人严格执行水箱试压作业安全操作规程；水箱充气试压过程中，未采取必要的安全防范措施；日常隐患排查不力，未能发现空气压缩机存在压力过高的隐患；对事故的发生负有重要责任。建议由金湖县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予该公司相应的行政处罚。

六、事故防范措施及建议

1.龙兴达公司要深刻吸取事故教训，从根本上强化安全意识，落实安全生产主体责任；要按照国家安全生产法律法规规定，开展好从业人员安全教育培训，增强员工安全意识，提高安全操作技能；要建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，并加强责任、制度落实情况的检查；要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；要认真落实安全防范措施，加强对充气试压作业的安全管理；要强化隐患排查治理工作，认真查找并整改事故隐患，确保安全生产。

2.黎城镇人民政府要切实履行属地监管职责，强化安全管理，严格安全监管，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责；要扎实开展辖区内小微企业安全生产标准化工作，及时消除各类事故隐患，提升安全生产管理水平；要牢固树立政治意识、大局意识，坚决把思想和行动统一到全县关于开展安全生产大检查的部署要求上来，不折不扣落实决策部署，认真组织辖区内企业开展自查自纠及政府层面的大检查活动，压实企业主体责任；要让全镇都行动起来，充分认清安全生产的重要性，坚决防范遏制各类生产安全事故的发生，确保十九大期间全镇安全生产平安稳定。

事故调查组成员：检察院

监察局

公安局

总工会

黎城镇

安监局