2018年2月23日0时23分左右，在位于南京市江北新区白龙路9号的德司达（南京）染料有限公司，生产阳离子还原靛蓝染料的A7车间内RA335反应釜在清洗过程中发生爆燃，事故造成3人受伤，直接经济损失约145万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市有关领导赶赴现场指挥，江北新区管委会领导带领新区安监局、公安分局、环保与水务局、化工产业转型发展管理办公室等有关部门负责人第一时间赶至现场进行应急处置。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，江北新区安监局牵头市公安局江北新区分局、江北新区党群工作部、江北新区纪工委（监察室）、江北新区化工产业转型发展管理办公室等有关部门成立了“2·23”事故调查组，并邀请六合区人民检察院派员参加。根据事故调查需要，事故调查组聘请了陈春云、杨柳等专家成立技术鉴定专家组，分析事故发生的技术原因。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

德司达（南京）染料有限公司（以下简称“德司达公司”）成立于2004年9月29日，注册资本5588万美元，占地总面积53148.9㎡。企业现生产产品为：阳离子和还原染料3600吨/年，活性染化料9000吨/年，靛蓝溶液20000吨/年，纺织、皮革助剂20000吨/年。该厂房经正规设计和施工，于2008年1月2日通过安全设施竣工验收。该公司厂区东西约430米，南北约240米，占地面积约97837.9平方米，厂区分别建有3栋生产厂房、储罐区、污水池、行政楼等。

（二）A7车间情况

事故发生在厂区西北侧A7车间，该车间共三层，设有靛蓝染料、阳离子及还原染料两条生产线装置（其中阳离子及还原染料单元为2017年7月合并而成），占地面积4608㎡，建筑面积13824㎡，厂房每层设有一个防火分区，为甲类火灾危险性厂房。

（3）RA335反应釜情况

发生爆炸的RA335反应釜位于A7车间中西部、厂房二至三层之间，主要用于生产还原染料产品。为夹套式反应釜，内釜为316钛不锈钢材质，标准容积为10立方米，设计压力为-0.1～0.6MPa,外部为夹套，通过夹套内的导热油循环进行加热，设计温度为-19℃～250℃。

（三）RA335反应釜上一次清洗情况

2018年2月18日，RA335反应釜在生产棕色染料中间体“Brownanthrimiade KD”（简称“KD”）结束后，因为下一批次产品生产要求，需清洗RA335反应釜， 2月21日A7车间D班操作工杜永标采取以前常用的洗釜方式，在该釜加入热水、32%氢氧化钠溶液和保险粉（连二亚硫酸钠）进行蒸馏洗釜，后将釜内物料放空后发现釜壁未清洗干净，仍有残余积料。

二、事故发生经过与救援情况

2018年2月22日9时左右，杜永标在与A7车间B班S2岗位操作工马永清交接班时，告诉其RA335反应釜已经清洗过了，釜壁仍有积料。9时30分左右，马永清将此情况向当班值班长杨权标汇报，杨权标到现场查看情况后，又将此情况向A7车间工艺工程师张卫作了汇报。10时左右，张卫在了解情况以后来到值班长办公室，和A7车间生产主管吴兆军口头商议洗釜方法，张卫提出采取参照蒸馏紫28硝基苯母液回收硝基苯的方式，在RA335反应釜内加入2000升纯硝基苯、400升32%氢氧化钠溶液来蒸馏硝基苯，以将釜壁清洗干净，随后其编制了《Brownanthrimide清洗操作法在RA335》，并在操作法上签字后放在了杨权标桌上，吴兆军在批准栏上签字后将操作法放回。10时50分左右，杨权标在接收到操作法后，用对讲机呼叫马永清到值班长办公室，将操作法交给马永清，让其按照步骤进行操作。

12时30分左右，马永清在吃过午饭以后开始准备操作法中的洗釜物料，先后在RA335反应釜内加入850升纯硝基苯（公司外购）、600升蒸馏紫28硝基苯母液的回收硝基苯和400升32%氢氧化钠溶液，因为加入硝基苯的量不足2000升，马永清便向杨权标汇报，杨权标去找张卫汇报，并提出FX341处还有一桶生产上一批次KD时从RA340反应釜洗釜蒸馏回收的硝基苯（50升左右）和一桶生产上一批次KD时从RA335反应釜FB335玻璃分离器处回收的硝基苯（150升左右），张卫考虑到硝基苯量不够便同意将这两桶硝基苯加入。

15时左右，马永清在接受指令、加完所有物料以后，按照操作法对RA335反应釜进行3次氮气置换，随后开启氮气保护，保持釜内氮气流量5m3/h，然后开始操作升温。20时30分左右，马永清与下一班操作工阮新兵交接班，此时RA335反应釜夹套温度为190℃、釜内温度为126℃。21时22分左右，阮新兵接班后，当班值班长蒋志军发现玻璃分离器内水分较多，釜内温度上不去，便通知阮新兵将水排掉，阮新兵便将夹套温度降至180℃，将玻璃分离器内水排掉一部分，随后釜内温度继续上升。23时04分左右，RA335反应釜出现一次高液位报警（经调查组调查证实为误报），23时28分左右被确认。2月23日0时17分左右，釜内温度已上升到177℃左右，阮新兵将夹套温度上调至215℃，此时RA335玻璃分离器水位已有半小时未上升，随后阮新兵下楼到休息室内休息了一会。0时23分左右，RA335反应釜发生爆炸（DSC显示釜内温度183℃、夹套内导热油温度217℃），事故造成A7车间二楼、三楼部分管道设备及门窗损坏，车间南北两面泄爆墙对爆炸冲击波进行了充分的泄压，随后车间二楼和南面厂房发生着火。事故发生后，企业第一时间启动应急预案，当班员工往紧急集合点撤离，当班值班长蒋志军清点人数后发现李大伟未集合，于是立即返回事故现场寻找，后在A7车间三楼东侧RA301反应釜附近发现李大伟并将其搀扶至安全位置。

接报后，市政府分管领导带领江北新区管委会领导及有关部门负责人第一时间赶赴现场，组织指导应急救援和善后处置工作。经消防部门全力扑救，明火于2月23日03时35分左右被完全扑灭。在事故应急处置过程中，现场处置人员第一时间关闭雨排阀门、打开事故池。因处置及时得当，消防水未外排，事故未对周边大气水体造成影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本起事故未造成人员死亡，共造成3人受伤。

伤者：阮新兵，性别：男，身份证号码：320123197601******，籍贯：南京市六合区，德司达公司A7车间操作工，头部擦伤，经治疗已出院。

伤者：王庆荣，性别：男，身份证号码：320123198109******，籍贯：南京市六合区，德司达公司A7车间操作工，颅骨骨折，经治疗已出院。

伤者：李大伟，性别：男，身份证号码：320123198401******，籍贯：南京市六合区，德司达公司A7车间操作工，头部受伤，经治疗已出院。

（二）直接经济损失。

事故造成直接经济损失约145万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

根据现场勘验、询问有关当事人、查阅相关资料，结合专家组出具的技术分析报告及南京理工大学化学材料测试中心出具的相关实验结果，分析事故发生原因如下：

（一）事故发生原因

1.直接原因

硝基苯在无水氢氧化钠混合呈碱性后在183℃左右时瞬间分解放热，造成釜内瞬间内压急剧增大并最终导致事故发生，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）变更管理不到位。德司达公司建立了变更管理制度，但工艺员擅自变更洗釜操作法，该操作法的评估、计划、批准、实施等各个环节都未按照公司变更管理制度来落实，是导致事故发生的主要原因。

（2）安全生产责任制落实不到位。德司达公司督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度不力，在采取新工艺洗釜之前，未了解、掌握其安全技术特性，未采取有效的技术、管理措施，发现并消除事故隐患，是导致事故发生的重要原因。

（3）人员配置不到位，安全生产责任制设置存在缺陷。德司达公司法人代表长期不驻厂办公，也未将其职责委托代理，公司副总、A7车间生产经理等重要管理岗位空缺后未及时配备，致使安全生产管理出现盲区，也是导致事故发生的重要原因。

（二）事故性质

事故调查组综合分析认为：这是一起因企业变更管理不到位，安全生产责任制设置存在缺陷、落实不到位，人员配置不到位所造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任人的处理意见

鉴于对以上事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下：

（一）张卫，德司达公司A7车间工艺工程师，擅自提出采取参照蒸馏紫28硝基苯母液回收硝基苯的洗釜方式、编制清洗操作法，在加入釜内原料、数量发生改变的情况下，未履行公司变更管理制度规定的变更手续即让该操作法得以实施，对本起事故的发生负有直接责任。

处理建议：移送司法机关依法追究其刑事责任。

（二）吴兆军，德司达公司A7车间生产主管，未将变更后的清洗操作法上报公司厂长，擅自批准该操作法，对本起事故的发生负有主要责任。

处理建议：由江北新区安监局依法对其进行行政处罚。

（三）李德忠，德司达公司法定代表人（事故发生前），履行安全生产管理职责不到位，长期不驻厂办公，也未将其职责委托代理，督促、检查本单位的安全生产工作不力，消除生产安全事故隐患不及时，致使本单位安全管理混乱，对本起事故的发生负有重要责任。

处理建议：由江北新区安监局依法对其进行行政处罚。

（四）阮新兵，德司达公司A7车间操作工，在RA335反应釜发生高液位报警后不在现场，未将该情况及时上报，在发生爆炸之前，违反劳动纪律、擅离工作岗位，对本起事故的发生负有一定责任。

处理建议：由江北新区安监局依法对其进行行政处罚。

（五）蒋志军，德司达公司A7车间前段值班长，对作业现场巡查不力，对当班操作工违反劳动纪律、擅离岗位的行为失察，对本起事故的发生也负有一定责任。

处理建议：由德司达公司依据内部管理规定对其进行处理。

（六）德司达公司，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度不力，在采取新工艺洗釜之前，未了解、掌握其安全技术特性，未采取有效的技术、管理措施，发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。

处理建议：由江北新区安监局依法对该公司进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

德司达公司要强化企业安全生产主体责任意识和红线意识，深入落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为头等大事来抓；健全完善安全生产责任制，及时配备各重要岗位管理人员，消除安全生产管理的盲区，层层压实责任；要及时修编完善变更管理等安全生产规章制度，严格按照制度规定开展评估、计划、批准、实施等各个环节的工作，特别要加强变更之前的安全论证，确保整个变更过程安全可靠；要加强隐患排查工作，全面排查本公司范围内各作业环节存在的不安全因素，对查出的问题制订切实可行的整改措施并跟踪落实，教育、督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，落实有效的安全防范措施，强化各级管理者和全体员工的安全知识、应急处置常识和业务技能；要加强硝基苯等危险化学品的仓储管理和现场管理，加强回收物料的检测，科学回收利用，切勿盲目重视经济效益而忽视安全风险；要加大安全投入，改善安全生产条件，科学设计报警装置，确保工艺、设备的本质安全，杜绝同类事故的再次发生。