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阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司“1·29”死亡事故调查报告

  
评论: 更新日期:2023年07月11日

2021年1月29日4时34分左右,阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司发生一起死亡事故,造成1人死亡,直接经济损失为人民币捌拾捌万元(¥880000元)(以下简称“1·29”死亡事故)。

事故发生后,阳江市阳东区委、区政府和北惯镇委、镇政府以及相关职能部门领导高度重视,区委常委、常务副区长李谦常带领市公安局阳东分局、区应急管理局有关负责人迅速赶赴事故现场,指导协调事故救援及善后处理工作,主持召开事故现场会,要求北惯镇政府和相关职能部门妥善做好死者善后和家属安抚工作,抓紧查明事故原因,深刻吸取事故教训,在全区迅速开展畜牧业领域隐患排查治理,防止类似事故发生。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,2021年1月31日,阳江市阳东区人民政府成立了由区委常委、常务副区长李谦常任组长,区府办、区应急管理局、市公安局阳东分局、区消防救援大队、区人社局、区农业农村和水务局、区总工会、区检察院和北惯镇人民政府组成的“1·29”死亡事故调查组,对“1·29”死亡事故进行全面调查。事故调查组按照有关法律法规赋予的职责,通过事故现场勘验、调查询问取证,查清了事故发生的经过,分析了事故发生的原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任单位和个人的处理建议以及事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)涉事单位基本情况

阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司,该公司统一社会信用代码是91441723668152573G,类型是有限责任公司(法人独资),法定代表人是钱国兴,主要负责人是李达威,注册资本是人民币叁佰万元,成立日期是2007年9月17日,营业期限是长期,住所是阳江市阳东区北惯镇三宝垌木胶龙,经营范围是纯种种猪、商品猪苗、商品肉猪、家禽、种畜禽、种苗、商品畜禽、饲养畜禽;优质水果种植、销售、收购。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

(二)事故死亡人员情况

吴某行,男,汉族,50岁,广东阳春春城崆峒村人,1971年9月16日出生,身份证号是44172219710916****,是阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司电工,持有特种作业操作证(已失效),证号是T441722197109160659,作业类别是电工作业,准操项目是低压电工作业,初领2013年9月23日,有效期限是2013年9月23日至2019年9月23日。

2019年11月30日,吴某行与阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司签订《劳动合同》,合同期限为三年,自2019年11月30日至2022年11月29日结束,试用期1个月,自2019年11月30日至2019年12月30日。2021年1月29日4时34分,吴某行因爆炸所致内脏损伤而死亡。2月8日,吴某行遗体在阳江市阳东区殡仪馆火化。

(三)事故现场情况

1、事故现场勘察情况

事故现场位于阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司电器杂物间。该杂物间为一层普通楼房,长7米,宽5.3米,高2.65米。事故发生前,该杂物间存放着数量不等的电机、水管配件、胶水、润滑油、光管支架、减速机、1.5㎡电线以及抗高温油漆半桶、10㎡电线3卷、16㎡电线1卷、4㎡电线1卷、2.5㎡电线6卷、漏电开关(220V、380V)、联塑牌PVC-U水管(专用)胶黏剂20支(500ml/支)、迈高尔牌高级手喷漆2支(400ml/支)、奇强牌多用途防锈润滑剂13支(550ml/支)、聚丙烯酰胺约50包(25kg/包)等物品。       事故发生后,该杂物间室内物品凌乱,东南侧大门宽1.8米,并已损坏,门口边有一个不属于该公司的20L便携空汽油桶。东侧部分墙体向外倒塌,墙体上方有黑色烟熏痕迹,地面有脱落的墙体、若干有燃烧痕迹的电动机、电箱及PVC胶水罐等物品。南侧墙体全部向外倒塌,墙体上方有黑色烟熏痕迹。西侧窗户及窗户周边部分墙体向外倒塌,部分未倒塌墙体向外倾斜,并有多处裂痕和黑色烟熏痕迹,地面有若干包过滤棉、电箱、胶管弯头和PVC胶水罐等物品。北侧部分墙体向外倒塌,未倒塌墙体外侧可见裂痕,地面有防火板、光管支架及脱落墙体等物品。

2、死者遗体勘察情况

吴某行遗体当时位于该杂物间西侧窗户外西南侧80厘米处,头朝东,脚朝西,头发呈笔直状且有灰尘附着物,面部有伤痕,上身穿着黑色长袖毛衣,双手自然摆放,左手戴着“MINGLING”字样的钢制表带手表,右手腋窝处有“中华”字样的打火机,下身穿着灰色长裤,裤袋处有一包打开的双喜牌香烟、一台苹果手机、小刀和4把钥匙等物品,左腿自然摆放,右腿呈90度摆放,双脚穿着黑色袜子和黑子运动鞋,背部有一条PVC管被压碎。

在吴某行遗体北侧地面上有倒塌落地的墙体、不锈钢窗框架、空纸箱和一个白色纤维编织袋等物品。倒塌落地墙体表面上有浅黄色附着物,白色纤维编织袋内有若干个安全开关、铜芯电线等物品。在吴某行遗体西南侧地面上有一个红色“艾凯”牌头盔。

3、事故现场其他情况

在阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司东北方向1公里处水沟边草地上发现停放一辆黑色铃木牌无号牌女装摩托车,车头朝北,摩托车踏板处放有一桶密封的天鑫中航牌工程机械润滑油。车尾箱有一件胸标为“白石猪场”字样的蓝色短袖POLO衣服、标有“白石猪场”字样的蓝色长裤和一件黑色匹克牌的运动外套。车身储物箱有一把卷尺和一个毛刷。车头储物箱有一个红色塑料袋和一卷黑色胶纸。经查,该摩托车车主是吴某行的哥哥吴宏周,吴某行自2019年年底起以工作借口一直借用。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

根据阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司的《2021年1月份出勤表》显示,吴某行在1月28日至29日休假。1月27日18时,吴某行开始休假并离开公司。1月28日15时许,吴某行与其女朋友曾淑珍在家吃饭,途中吴某行提出,由他驾驶黑色铃木牌无号牌女装摩托车至阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司附近,曾淑珍则驾驶车牌号为粤QQ5980号牌本田雅阁小轿车至北惯镇居委会附近空地等他,然后他从阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司偷窃一箱汽油给小轿车加油,再与曾淑珍逛街和拾青口。16时许,曾淑珍回到阳春市城云路的出租屋内休息。18时许,曾淑珍打电话给吴某行,吴某行表示他刚回到北惯镇,准备把摩托车放好。21时许,曾淑珍驾驶车牌号为粤QQ5980号牌本田雅阁小轿车经高速到北惯镇居委会附近的空地并通过微信告知吴某行她已经到达,并一直在车内等候吴某行。28日23时至29日3时期间,曾淑芬曾于吴某行通话3次,并一直在车内等候吴某行。29日5时至8时,曾淑芬多次致电和微信语音吴某行,都显示无人接听。

根据阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司监控视频显示,爆炸时间是在1月29日凌晨3时38分,爆炸起火时间持续3分钟。4时30分,阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司保育员王国珍在上厕所时闻到很大的焦臭味道,同时听到“嘭”的一声爆炸声音,并发现保育二区着火了,于是在“宝骏”微信群上发了“育二什么东西烧了”、“领导快起来看一下,好臭。”等信息,见没人回复信息后,她到宿舍叫醒公司保育员袁铭金,袁铭金随即打电话叫醒领导,经大家互相通知后,公司副总经理张香勤和其他职工马上赶去公司电器杂物间,并看见杂物间着火,火势很大,杂物间东面和西面墙向外倒塌了,东面的双扇铁门和西面的铝合金窗都向外弹出并已损坏。公司副总经理张香勤马上带领公司其他职工用灭火器和水参与救火。在火势基本扑灭后,水电班组长谭志彬在杂物间西面墙外发现吴某行,当时吴某行仰卧在杂物间窗户下面,头朝东,脚朝西,右手向上歪曲,腋下有一打火机,左手有一编织袋,内装有漏电开关、断路器、电工工具、插座和电缆线,不远处还有头盔。5时11分,张香勤拨打了110报警电话和120急救电话。5时50分左右,阳江市阳东区江华医院救护车赶到现场,经医护人员诊断,吴某行已经死亡。6时左右,北惯镇派出所警员和区消防救援大队救援人员先后赶到现场进行处置。

7时44分,阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司公司副总经理张香勤到阳江市公安局阳东分局北惯派出所报案。阳江市公安局阳东分局立即对该事故介入调查,并在3月19日向“1·29”死亡事故调查组提交《2021.1.29阳东区北惯镇宝骏畜禽养殖有限公司爆炸事故综合调查报告》,得出综合调查情况是死者吴某行有盗窃作案重大嫌疑,事故现场符合爆炸事故的结论。

(二)应急处置情况

接到事故报告后,阳江市阳东区常务副区长李谦常立即带领区应急管理局、市公安局阳东分局及北惯镇政府等有关单位有关负责人相继赶赴事故现场,指导协调现场保护、勘查取证、维稳控制等事故应急处置工作,并现场成立事故处理工作领导小组,由常务副区长李谦常任组长,下设综合组和稳控组两个工作小组,立即紧张有序开展各项工作。一是由公安、应急、检察、农业等部门开展调查取证工作;二是迅速将事故情况向上级报告;三是在全区范围内开展安全生产大检查。

(三)善后处理情况

事故发生后,阳江市阳东区委、区政府和北惯镇委、镇政府以及区应急管理局、市公安局阳东分局等有关部门领导高度重视,耐心安抚死者家属,认真做好善后工作。2021年2月5日,吴某行家属与阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司在阳江市阳东区有关职能部门及北惯镇政府的调解下,签订了《吴某行死亡补偿协议书》,由阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司一次性支付人民币捌拾捌万元(¥880000元)给死者家属。2月8日,吴某行遗体在阳江市阳东区殡仪馆进行火化。由于政府及职能有关部门处理及时妥当,目前,“1·29”死亡事故并未在社会造成不良影响。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

吴某行在阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司实施盗窃,意外导致杂物间爆炸而引发事故。

1、吴某行盗窃作案情况

经查,吴某行在2021年1月28日至29日休假,并于1月27日下午18时离开阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司。该公司只有一个大门口用于出入,经该公司门口监控视频证实,未发现吴某行在1月28日晚上至29日凌晨经公司大门口出入。此外,经该公司监控证实,事故发生时间为1月29日4时34分,并非公司正常上下班时间或加班时间,吴某行身上还有杂物间钥匙,遗体周边还有装好开关配件、铜芯电线等物品的编织袋。在事故发生现场1公里处还发现其经常使用的摩托车上有一桶该公司购买的密封润滑油。吴某行有盗窃行为及前科,并在2018年12月在阳春市因盗窃被行政拘留处罚。

2、杂物间意外爆炸条件

经查,该公司杂物间环境密闭,且存放着数量不等的电机、水管配件、胶水、润滑油、光管支架、减速机、1.5㎡电线以及抗高温油漆半桶、10㎡电线3卷、16㎡电线1卷、4㎡电线1卷、2.5㎡电线6卷、漏电开关(220V、380V)、联塑牌PVC-U水管(专用)胶黏剂20支(500ml/支)、迈高尔牌高级手喷漆2支(400ml/支)、奇强牌多用途防锈润滑剂13支(550ml/支)、聚丙烯酰胺约50包(25kg/包)等物品,有产生易燃易爆气体的条件。此外,吴某行的手机、香烟等其他物品在裤袋,打火机在右侧腋窝处被发现,表明其有使用打火机的行为。

(二)间接原因

1、阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。经查,阳江市阳东区宝骏禽畜养殖有限公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未能及时排查吴某行在1月28日晚上至1月29日凌晨期间在公司活动并进行盗窃的隐患,未能及时排查公司电器设备房未规范存放迈高尔牌高级手喷漆、奇强牌多用途防锈润滑剂等物品的隐患。

2、阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度。经查,阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司虽然制定了《安全管理条例》《上下班制度》等安全生产规章制度,并有“全场员工在机房和仓库严禁任何人吸烟,否则开除出场”、“提高警惕,慎防小偷,发现情况,应积极挺身而出,及时报警,并出面制止盗窃事件发生”等规定,但吴某行未严格执行该公司的安全生产规章制度,在公司实施盗窃,并在其随身物品发现有香烟和有使用打火机的行为。

(三)事故性质

经调查认定,阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司“1·29”死亡事故是一起因盗窃导致发生爆炸的意外死亡事故。

四、事故的责任认定及处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和相关规定,提出以下处理建议:

(一)建议不予追究责任单位和人员

1、吴某行,阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司电工。经查,在阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司实施盗窃,意外导致杂物间爆炸而引发事故。鉴于吴某行已在事故中死亡,建议不予追究责任。

2、阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司。经查,由于该事故是由于吴某行在公司内实施盗窃导致杂物间爆炸而引发事故,不符合《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第二条“生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理,适用本条例;”的规定。鉴于该死亡事故不是在生产经营活动中发生,阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司对“1·29”死亡事故的发生不负有责任,建议对阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司不予追究事故责任。

(二)建议依法查处安全生产违法行为单位

阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司。经查,“1·29”死亡事故虽然是一起因盗窃导致发生爆炸的意外死亡事故,但该公司存在未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度以及特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格,上岗作业等安全生产违法行为,涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第三十八条第一款、第四十一条的规定,鉴于政府部门机构改革,原安全生产监督管理部门职责调整到应急管理部门,建议由阳江市阳东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第(七)项、第九十八条第(四)项、第一百零四条的规定,对阳江市阳东区宝骏畜禽养殖有限公司的安全生产违法行为依法进行立案查处。

五、事故防范和整改措施

(一)强化安全生产“红线”意识。我区各级党委、政府及有关职能部门,要深刻吸取“1·29”死亡事故教训,结合“一线三排”工作,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线,健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“行业部门直接监管、应急部门综合监管、地方政府属地监管”的安全生产责任体系,层层落实安全生产管理责任,确保安全生产。

(二)突出抓好重点行业领域的安全生产检查工作。我区各级党委、政府及有关职能部门要按照省、市、区的工作部署,加强对重点行业领域的安全生产检查工作,结合我区安全生产专项整治三年行动,北惯镇人民政府要加强属地监管,深刻吸取事故教训,在辖区全面开展畜牧行业领域的安全生产检查;区农业农村和水务局要牵头对全区畜牧行业领域开展安全生产检查,举一反三,抓好全区畜牧行业安全生产工作,并在5月1日前形成相关汇报报至区安委办。区应急管理局以及相关部门要强化安全生产违法行为打击力度,对安全生产非法违法行为要依法从重查处、真正打在痛处、治住要害。特别是对于拒不执行监管执法指令及阻挠执法的单位和个人要严惩不贷,该罚款的坚决按规定上限给予处罚,该停产整顿的要坚决停产整顿,该关闭的要坚决关闭,该取缔的要坚决取缔,通过严格执法促进企业安全生产主体责任的有效落实。

(三)强化对生产经营单位的安全监管和服务指导。我区各级党委、政府及有关职能部门要从“1·29”死亡事故中吸取经验教训,严格按照“谁发证,谁主管,谁负责”的原则,区农业农村和水务局要指导和督促全区畜牧行业生产经营单位建立健全安全生产责任制,完善各项规章制度和操作规程并督促从业人员严格遵守,压实压紧企业安全生产主体责任,强化从业人员的培训教育,提高从业人员的安全意识,加大隐患排查力度。

(四)严格事故调查和对事故单位责任追究。对于在该事故中负有责任的单位,阳东区政府要督促职能部门按照“四不放过”原则,严格追究事故单位责任,按照相关规定向社会公布事故调查报告,接受社会监督并发挥警示作用,切实做好事故教训,促进企业主体责任的有效落实。

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