2016年02月20日11:24分左右，江西汇和化工有限公司咪鲜胺胺化工段离心机岗位发生一起爆炸事故，造成1人死亡，直接经济损失86.5万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，经九江市人民政府批准，2月23日成立了由九江市安委会副主任、安监局局长曾宪奎任组长，市安监局、公安局、总工会和永修县人民政府有关部门派员的“2·20”爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请了市检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故企业基本情况

企业概况

江西汇和化工有限公司位于江西省九江市永修县星火工业园，成立于2006年03月10日，法定代表人王闯，项目用地334.96亩，项目总投资约1.5亿元人民币。

二、江西汇和化工有限公司节后开机生产和落实永修县安监局下达《责令改正指令书》的相关情况

（一）公司节后开机生产的布置情况

2016年2月14日（春节后上班的第一天）上午召开公司团拜会，团拜会结束后公司总经理朱华兴召集公司生产总监邹开芬、生产经理叶芳胜、二车间主任周兴兵等与生产相关人员留下召开会议，主要内容就是安排节后恢复生产的工作，在会上总经理朱华兴下达了于2月16日开机恢复生产的工作要求，但未形成会议记录，会议后生产总监邹开芬找到生产经理叶芳胜、一车间技术员江民波（一车间原主任李光宏辞职，暂无车间主任）、二车间主任周兴兵，在会议室的门口布置了开机前的相关准备工作，告诉他们准备完了就可以开机生产，在2月16日上午生产经理叶芳胜向生产总监报告已做好了开机前的相关准备工作后，在当天中午12时50分左右公司开机恢复生产。

（二）永修县安监局对该公司开机复产前进行安全检查及该公司落实《责令改正指令书》的相关情况

永修县安监局组织专家于2016年2月16日上午8时30分左右对江西汇和化工有限公司进行了开机复产前安全生产检查，现场陪同人员有该公司负责生产的总监邹开芬、安环部经理陈亚洲，安环部安全员彭新新等人，生产现场检查结束后，生产总监邹开芬留在生产区域，安环部经理陈亚洲陪同检查人员来到办公楼二楼会议室对检查情况进行梳理；10时左右，检查组出具了《江西汇和化工有限公司2016年开车条件专家审核意见（共15条安全隐患）》，永修县安监局下达了《责令改正指令书》[（永）安监管责改字<危2016>第（01）号]（必须通过整改复查后方能开车生产），当时，安环部经理陈亚洲将生产总监邹开芬请到了会议室一起听取了县安监局对检查情况的反馈，县安监局要求该公司在2016年2月28日前整改完毕，必须经过整改复查后方能开车生产。当时公司总经理朱华兴在外地出差，《责令改正指令书》和《江西汇和化工有限公司2016年开车条件专家审核意见（部分装置的防雷脱焊、生产车间存在着跑冒滴漏现象、压力表无校验标识、静电跨接脱落、应急设备失效等15条安全隐患）》，由安环部经理陈亚洲确认并签收，10时20分左右，陈亚洲安排安全员彭新新将县局下达的《责令改正指令书》复印两份，一份给生产总监邹开芬，一份给生产经理叶芳胜。然而该公司在接到指令书后未采取任何整改措施，于两个多小时后的12时50分开机恢复生产。

三、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

（一）事故发生经过

2016年2月20日7时45分左右，江西汇和化工有限公司咪鲜胺胺化工段胺盐离心岗位操作工李军昌和王善保两人一起去咪鲜胺车间胺盐离心机岗位与夜班作业人员方春年和李朝贵进行交接班（该岗位不需取证），李朝贵交代接班人员李军昌和王善保三个离心机里面有滤好的胺盐，但没有将胺盐吊出，原因是没有装胺盐的吨袋，交班大约在8时左右结束。

李军昌和王善保二人就在咪鲜胺车间胺盐离心岗位上一边等待吨袋，一边将离心母液（含少量胺盐、大量甲苯）打到二楼成盐釜，准备将离心母液二次离心过滤，9时30分左右，吨袋到位，李军昌和王善保就用吨袋出料，10时30分左右，离心机中的胺盐成品出料结束；李军昌和王善保在做离心母液二次离心过滤的准备工作，放料前，两人对离心机进行滤袋固定、压盖紧固等操作前准备，然后低速启动离心机，离心机运转正常后，（操作规程规定此时应开启氮气，但未规定谁去开启阀门，视频监控显示当时无人开启氮气进行充氮保护），10时29分王善保上到二楼打开输送离心母液进料阀，往离心机放料，李军昌站在离心机观察孔旁观察离心机里面的物料（离心母液）是否过多，11时20分左右，两人均在离心机观察孔旁一边观察，一边进行交流，李军昌于11时23分30秒开始向车间门口走去，当李军昌走到胺盐离心机房门口时，听到爆炸声（视频监控显示时间为11时24分24秒），李军昌立即撤离，在撤离的同时呼叫王善保，但未听见有人答应。

（二）事故救援情况

事故发生后，公司生产总监邹开芬、生产经理叶芳胜、安环部经理陈亚洲等分别赶往现场，在赶往现场的同时，生产总监邹开芬电话报告了公司总经理朱华兴，并交代生产经理叶芳胜拨打了119和120电话。他们赶到现场时，车间员工在自发进行救火，安环部经理陈亚洲和生产总监邹开芬商量救火事宜，同时也安排安全员彭新新拨打了119电话，并找到当班作业人员李军昌询问“另一人是否撤离现场”？李军昌回答说“没有”，陈亚洲又叫安全员彭新新拨打了120电话。

11时40分左右，119消防车辆赶到现场，大约用了5分钟左右将大火扑灭，并将伤者王善保抬出，王善保处于昏迷状态，几分钟后，120急救车也赶到了现场，立即将其送往南昌大学第一附属医院进行抢救，王善保于23时左右经抢救无效死亡。

公司在救援的过程中，未启动应急救援预案，所有参与施救人员自行组织救援，且均未佩戴安全防护用品。

（三）事故报告情况

事故发生后，公司向永修县安监局报告了事故情况，随后永修县安监局向九江市安监局报告了事故情况。

（四）善后工作情况

江西汇和化工有限公司于2016年2月23日与死者王善保哥哥、姐姐（哥哥：王善春；姐姐：王秀凤）签订了赔偿协议书。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

李军昌、王善保为离心岗位操作工，将二楼成盐釜内的离心母液（含少量胺盐、大量甲苯）放入离心机的过程中，离心母液与管道（钢衬四氟）内壁发生磨擦产生静电，同时滤布尺寸偏大，在离心机旋转过程中，滤布与离心机上盖内部发生摩擦也产生静电。静电导出不良导致静电集聚。

李军昌、王善保违反操作规程，在未进行充氮置换离心机内空气的情况下（操作规程未明确谁开启氮气），离心机内离心母液挥发出的甲苯蒸气与离心机内的空气混合，形成易燃易爆混合气体。

当易燃易爆混合气体遇到静电后发生燃烧爆炸是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、江西汇和化工有限公司执行安全生产法律法规不到位。在县安监部门组织专家对该公司节后恢复生产前进行安全检查，指出存在15条安全隐患，且要求必须通过整改复查后方能开车生产的情况下，不仅不及时组织整改，反而于县安监局下达整改指令的当天中午12时50分在不具备安全生产条件的情况下就开机恢复生产（产生此次事故的直接原因是甲苯蒸气与空气混合形成易燃易爆气体，遇静电产生燃烧爆炸。根据永修县安监局检查书面指令及口头要求，要求企业对静电跨接作全面检查，而企业并未就此事采取任何措施）。

2、江西汇和化工有限公司安全生产主体责任不落实。

一是该公司法人和总经理未通过安全生产监督管理部门组织的安全生产知识和管理能力考试，不具备与该公司所从事生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力；二是该公司安全生产责任制和安全生产管理制度不完善，公司制定的安全生产责任制度未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，责任制度与考核制度不对应。三是节后恢复生产这一重大工作安排，也未安排安环部门人员参加，致使公司不能将安全生产工作落实到日常的生产管理之中。

3、江西汇和化工有限公司隐患排查和治理制度不落实。公司自2015年3月4日至2016年2月19日在生产过程中发生46人次违反劳动纪律和违反操作规程的行为，未从深层次进行分析原因。公司的隐患排查治理制度规定：要求各相关部门对自己责任范围内存在的隐患必须制定整改计划，落实整改责任人进行整改。公司生产部门接收到永修县安监局下达公司存在部分装置的防雷脱焊、生产车间存在着跑冒滴漏现象、压力表无校验标识、静电跨接脱落、应急设备失效等15条安全隐患后，没有按照公司制定的隐患排查治理制度制定整改计划、没有落实责任人开展隐患治理工作。

4、江西汇和化工有限公司安全教育培训工作不到位。公司虽然按照企业员工安全教育的规定进行了安全培训教育，但未针对车间各岗位的特性进行培训，员工不能熟练地按照相应的安全管理规定和安全操作规程进行作业，对所在岗位的危险因素不清楚。没有按照国家相关法律法规建立培训档案，未如实记录安全生产教育培训时间、内容，参加人员以及考核结果。该公司的胺化工艺、酰氯化工属国家重点监管的危险化学品工艺，但该岗位的所有危险化工工艺作业人员均未经过安全生产监督管理部门的培训，也未经考试合格。

5、江西汇和化工有限公司劳动组织不合理。《中华人民共和国劳动法》第三十六条规定劳动者每日工作时间不超过八小时、平均每周工作时间不超过44小时的工时制度。而该公司的工作时间安排实行的是两班两倒，每班的工作时间为12小时，即每周工作时间为84小时，员工的劳动时间超过了《中华人民共和国劳动法》规定的工作时间的2倍。因此，导致员工存在疲劳作业。

（三）事故性质

综上所述：江西汇和化工有限公司“2·20”爆炸事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任人的责任及处理建议

1、王善保、男、51岁，胺盐离心岗位操作工。在工作过程中违反操作规程，在未进行充氮置换离心机内空气的情况下，就向离心机内放料，造成离心机内甲苯蒸气与空气混合形成易燃易爆混合气体遇静电发生爆炸，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。

2、李军昌、男41岁，与王善保同一班组胺盐离心岗位操作工。在与王善保同一班组工作过程中，两人没有执行公司制定的操作规程开启氮气阀门就向离心机内放料，造成离心机内甲苯蒸气与空气混合形成易燃易爆混合气体，遇静电发生爆炸，对事故的发生负有直接责任。依据《刑法》第一百三十四条第一款、最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》、《安全生产法》第五十四条、第一百零四条的规定，其涉嫌构成犯罪，建议移交公安部门立案侦查。

3、陈亚洲，男，48岁，公司安环部经理。未认真督促、检查车间管理人员是否认真落实安全生产隐患排查治理制度；对在检查中发现员工存在的违反劳动纪律和违反操作规程的行为，未建议公司从深层次找出原因，对事故发生负有管理责任。违反了《安全生产法》第二十二条五、六、七款，第二十七条、第四十一条和该公司制定的《安环经理安全职责》的有关规定，建议江西汇和化工有限公司依据《安全生产考核制度》第6条第4款的相关规定，给予其降职和罚款处理。

4、邹开芬，男，36岁，公司生产总监。未能充分地做好开机前的准备工作，只是在2月14日开完会后口头交待相关人员按公司总经理的要求去做好开机前的准备工作，在整个恢复生产过程中，既未制定开机恢复生产方案，也未将具体的工作事项布置到有关部门及相关人员，更未要求对安全隐患进行排查治理。其作为负责组织指挥生产的第一责任人，在永修县安监局2月16日上午10时左右下达《责令改正指令书》后，不是及时组织相关部门制定隐患整改方案对存在的安全隐患进行整改，而是于当天中午12时50分左右组织员工在不具备安全生产条件的情况下进行开机恢复生产。公司总经理在外出差期间，也未能在第一时间将县安监局组织专家检查发现存在的安全隐患报告总经理，是公司组织生产的第一责任人。依据《刑法》第一百三十四条第一款、最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》、《安全生产法》第九十四条、第九十八条、第一百零四条的规定，其涉嫌构成犯罪，建议移交公安部门立案侦查。

5、朱华兴，男，51岁，江西汇和化工有限公司总经理。该公司安全生产主要负责人，未能有效地健全公司安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程；未通过安全生产监督管理部门组织的安全生产知识和管理能力考试，不具备与该公司所从事生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力；未能较好地督促、检查并实施隐患排查治理，导致员工违反劳动纪律、违反操作规程的现象经常发生；公司的安全生产教育和培训不到位，致使公司的员工安全意识淡薄；在公司接到永修县安监局下达的《责令改正指令书》后，不仅没有按照县安监部门的要求进行整改，也未及时下令停止生产，制止员工的冒险作业行为，也未向公司法人进行汇报；依据《安全生产法》第十八条、第二十四条第一、二款的规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由九江市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）款的规定，给予其相应的行政处罚。

6、王闯，男，54岁，江西汇和化工有限公司法人。全权负责公司的生产、经营、安全管理等与公司有关的一切事务，该公司安全生产第一责任人，负有认真贯彻落实国家安全生产法的相关规定，组织建立健全公司的安全生产责任制、安全生产规章制度及安全管理制度；对自己应承担的安全生产工作职责不清楚；未通过安全生产监督管理部门组织的安全生产知识和管理能力考试，不具备与该公司所从事生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力；对总经理朱华兴的履职情况存在严重失察；自任公司法人以来，未到过公司，也未授权公司总经理负责公司一切事务，事故发生后依然未到过公司，在事故调查处理期间，经事故调查组要求，才到公司接受调查。对“2·20”事故的发生负有第一责任人责任。违反了《安全生产法》第十八条（一）、（二）、（三）、（五）、（六）、（七）款的规定，建议由九江市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）款的规定，给予其相应的行政处罚。

（二）事故发生单位的责任及处理建议

江西汇和化工有限公司落实安全生产主体责任不到位；未建立健全安全生产责任制、未层层签订安全生产责任状；安全生产隐患排查治理制度不落实，对员工违反劳动纪律和违反操作规程的行为，未认真分析深层次原因，并制定整改措施；员工安全教育培训工作不到位，安全培训流于形式，员工安全意识淡薄，安全技能不足；在县安监局下达的《责令改正指令书》后，未对存在的隐患进行整改，并于当天中午12时58分就恢复生产；“2·20”事故的发生，是事故发生的责任主体单位，依据《安全生产法》第二十四条第一、二款，第三十八条，第四十一条、第四十三条第一款及《中华人民共和国劳动法》第三十六条的规定，建议由九江市安全生产监督管理部门依照《安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定处以罚款。

六、事故防范和整改措施的建议

江西汇和化工有限公司要认真吸取“2·20”事故教训，举一反三，进一步健全安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程，强化员工的安全生产培训教育，开展经常性的安全隐患排查和治理，杜绝生产安全事故再次发生。

1、江西汇和化工有限公司切实履行企业主体责任，进一步健全安全生产责任制，采取有效措施把安全责任延伸到各部门、各班组、各岗位，切实夯实公司安全工作的基础，确保安全责任纵向到底、横向到边，切实按照公司管理规定加强对各级管理人员及员工的安全生产责任考核；进一步健全安全生产规章制度和操作规程，并确保贯彻落实，加大安全生产“三违”行为的查处力度，切实规范员工的安全生产行为。

2、江西汇和化工有限公司应按照国家有关规定扎实有效地开展安全教育培训工作，不能让培训教育流于形式，要根据本公司、各岗位的特点有针对性地开展安全生产教育培训，并对所有参培人员进行考试考核，未通过考试合格的人员一律不得上岗作业，建立员工培训档案和台帐；重点监管的危险化学品工艺岗位作业人员应参加安全生产监督管理部门组织的培训，并取得相应资格证，做到持证上岗。公司管理人员应按照国家有关规定组织相关管理人员参加安全生产监督管理部门的安全生产知识和管理能力考试，具备与该公司所从事生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力；切实提高各类人员的安全意识和安全操作技能，同时要建立事故警示教育室，开展安全警示教育活动。

3、江西汇和化工有限公司应切实有效落实隐患排查治理工作，在全公司范围定期开展安全隐患排查，对所检查发现的问题，按照隐患排查治理“五落实五到位”的要求，确保隐患整改到位；针对此次事故，组织公司全体人员举一反三，开展查履职，看全体管理人员和员工是否履职到位；查管理，看公司制定的各项管理制度是否健全；查隐患治理，看是否开展经常性的隐患排查治理；查违纪，看员工是否遵守劳动纪律和各项规定。

4、江西汇和化工有限公司应对离心岗位的生产工艺进行安全分析和论证，对损坏的设施、设备按规定程序进行整改，具备复产条件后，报市、县安监部门批准后方能恢复生产。对公司存在的重点监管的危险化学品生产工艺、危险化学品储存场所、其他安全设施设备进行全面的检查，确保设施设备安全可靠。对各岗位应进行危险因素分析，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。并在离心机进料管处增设紧急切断阀及离心机增设氧含量在线检测、报警，并与紧急切断装置连锁。

5、江西汇和化工有限公司应严格按照《中华人民共和国劳动法》的相关规定，制定本公司的工作制度，合理安排公司员工的工作时间，消除员工因疲劳作业而产生的不安全隐患。

6、江西汇和化工有限公司要健全预警应急机制。深入隐患排查和有效化解各类安全生产风险，进一步健全应急救援体系，定期组织员工进行综合演练和专项演练, 对暴露出的问题及时修订和完善应急预案，提高对突发事件处置的可操作性和实用性，做到事故发生后及时、有序、科学、安全、有效地开展施救，提升事故应急处置能力。

7、永修县人民政府要切实落实《九江市安全生产“党政同责、一岗双责”实施意见》，履行好属地政府监管责任，根据本行政区域内的安全生产状况，组织负有安全生产职责的管理部门对辖区内容易发生生产安全事故的生产经营单位进行全面检查，发现事故隐患及时处理。督促企业落实好主体责任，建立健全安全管理责任体系、隐患排查治理制度等各项安全管理制度；扎实开展安全宣传培训教育，用身边血的教训进行警示教育，做到一厂出事故，万厂受教育，一地有隐患，全县受警示，遏制事故的再次发生。