2008年7月26日11时30分左右，某氯碱企业氯氢工段发 生爆炸事故，造成氢气系统水雾捕集器的内件及视镜损坏，大垫凸 出，爆炸波及高纯酸工段系统两台流量计损坏，造成直接经济损失 4万多元。

一、事故经过

7月26日11时10分左右，新离子膜系统氯氢工段接公司调 度通知，让往氢气分厂送氢气。由于氢气大回流自动阀开度在 89%,当班带班长就想通过调节氢气泵大小回流阀来调整大回流 调节阀开度。当班操作人员4名，当时分工是：在操作室通过电脑 由朱某调节大回流调节阀，翟某调节泵后压力，高某和赵某去氢气 分配台开去氢气分厂的阀门。打开一个阀门后，赵某又接到翟某 通知，去氢气泵上调节泵的小回流阀门，赵某在泵上开启一点小回 流阀门，朱某在操作室内通过DCS关大回流阀门过猛，这时泵前 出现负压，泵后压力上升，崔某开大泵后放空阀，而翟某和朱某误 关大回流调节阀，使泵前负压增大，泵后压力急剧上升，翟某又去 开泵后放空阀使压力下降，然后打电话通知公司调度说氯氢工段 氢气泵前压力为大负压，要求紧急停车.调度让再调调，1分多钟 过后就听见外面响了，这时赵某和高某都已回到操作室。翟某赶 快安排高某去停氯压机，使系统连锁停车，赵某去开碱液循环泵， 朱某去关氯压机进出口阀门，高某回来后翟某又让他去关氢气压 缩机进出口阀门，之后翟某到现场把氯压机内氯气置换出去。经 现场察看.发现氢气系统水雾捕集器的视镜爆碎，三楼水雾捕集器 大垫凸出，并波及氯产品分厂高纯酸工段，导致高纯酸两个氢气流 量计损坏。

二、 事故原因分析

经公司事故调査组调査分析认为.此次事故属于责任事故，原 因如下：

①    直接原因：新离子膜氯氢丁.段氢气泵前出现大负压•导致 空气进入氢气系统•达到爆炸极限，引起泵后氢气系统爆炸.是造 成此次事故的直接原因。

②    重要原因：从事故发生过程和电脑显示的数据来看，当班 操作人员在调节氢气泵大、小回流阀时•现场人员和操作室内人员 配合不当，连续误操作，小回流阀开度过小，大回流阀关度过大，造 成泵前大负压；按正常操作.操作工应开大回流阀，但事实上反而 去关大回流阀，调节失灵，使空气进入氢气系统，达到爆炸极限•引 起爆炸.是造成此次事故的重要原因。

③    间接原因：由于是新系统.又是第一次从本工段往氢气分 厂送氢气.而且当班人员全部是新工人.没有处置异常情况的经 验，是造成此次事故的间接原因。

三、 事故防范措施

(1)     加强员工岗位技能培训。

①    分厂应认真组织职工学习岗位作业指导书，并与手指口述 和岗位描述工作相结合。

②    分厂应加强对职工的现场实际操作培训，分厂厂长负责对 班组长进行培训，班组长负责对职工进行培训，重点是异常情况的 应急处理和模拟演练。

③    培训工作必须落到实处，由技术质保部负责组织对各岗位 操作工进行考试、考核，成绩不合格者按公司文件执行。

(2)    加强员工管理，督促员工按操作规程规范操作，增强职工 安全操作意识。

（3）新系统试运行中，各部门和分厂及吋联系.加强沟通，保 证安全生产。

点评新系统投运前，一定要对职工进行相应培训，让职工熟 练掌握该系统的操作规程和各个关键部位的具体操作方法，设想 出各种异常现象的处理办法，以防止误操作造成大的事故，给系统 带来大的损失。