2012年8月15日13时44分左右，邹平县长山镇邹平长丰钢铁有限公司轧钢厂煤气发生炉生产车间发生一起煤气发生炉水夹套爆炸事故，事故造成3人死亡，直接经济损失212.67万元。

8月17日，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，滨州市政府成立了由市政府副秘书长、市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市经信委等有关部门和邹平县政府有关领导和人员组成的“8.15”事故调查组，邀请市检察院派员参加，赶赴邹平县开展事故调查。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

邹平长丰钢铁有限公司于2003年10月13日在邹平县工商行政管理局登记注册成立（注册号371626228005742），注册地邹平县长山镇，法定代表人王平，注册资本5100万元，许可范围为电炉、精炼、连铸、轧钢，在职员工260名，总资产22.4亿元，2011年实现销售收入4.2亿元，实现利税3360万元。企业年生产能力轧钢50万吨，特钢80万吨。

该公司现有轧钢厂和炼钢厂两个分厂。轧钢厂分煤气发生炉和热轧两个车间。2006年7月，公司购买河北省冀州市环保节能设备厂3座单段热煤气发生炉（型号GMQL-φ3.0），安装在煤气发生炉车间。该车间位于公司西侧，热轧车间西南侧，共有李宝山、王德泉、陈恒亮等3名操作工（其中李宝山任煤气炉技术指导）。

二、事故发生经过及救援情况

2012年8月8日至12日，邹平长丰钢铁有限公司组织技术人员对轧钢车间的1号煤气发生炉进行了正常检修。8月13日，开始使用1号煤气发生炉。8月15日13 时10分左右，1号煤气发生炉操作工王德泉在对煤气炉进行巡检后认为一切正常，之后去洗手间，上煤工刘同岭在1号煤气发生炉操作平台上煤。大约在王德泉去厕所十几分钟后，3号炉操作工陈恒亮启动水泵给3号炉补水。13时44分左右，1号煤气发生炉突然发生爆炸。在轧钢车间巡查的生产厂长邢书岭听到声响后，迅速赶到现场，同时汇报公司安全生产办公室主任王世富和公司总经理李绪宝。现场发现，在距爆炸现场58米的轧钢车间操作棚仓储间休息的两名轧钢操作工李海涛、李平，被爆炸抛出的炉体外层夹套砸倒，当场死亡，上煤工刘同岭倒在1号煤气发生炉北面3米处，经医院抢救无效死亡。

事故发生后，省、市领导高度重视，分别作出重要批示，要求严肃事故处理，做好善后工作，维护社会稳定。邹平县委、县政府主要领导带领安监、公安及长山镇党委、政府负责同志第一时间赶赴现场，组织抢险救援、伤员救治和善后处置等工作。

三、事故发生原因和性质

（一）直接原因

经现场调查分析和专家认定，事故发生的直接原因是1号炉操作工王德泉未关闭集汽包进水口球阀，导致1号炉水夹套严重缺水;操作工陈恒亮给3号炉加水时, 水经串联管道进入1号炉，安全阀未开启泄压，水夹套内蒸汽超压爆炸。

（二）间接原因

1、企业履行安全生产主体责任不到位。企业安全管理人员仅有1人取得《安全管理人员合格证》（应配备2人），总经理未取得《主要负责人合格证》；虽然对职工进行了三级安全教育，但在企业规模膨胀过快、新员工较多的情况下，培训力度不够，效果不明显，职工安全知识和自我保护能力不强；企业安全管理人员业务能力较差，对安监部门下达的隐患整改指令书整改落实不够；安全生产工作缺乏具体措施和手段，未落实到车间、班组；安全管理制度不完善，部分工艺技术和安全操作规程内容不明确、不具体，没有以规范的形式发布；企业应急预案不规范，缺少应急报告程序、联络方式、组织机构和应急具体措施，事故发生后未启动应急预案；企业内部管理混乱，厂房及附属用房规划设计不合理，未制定仓储间专门管理制度，轧钢厂员工擅自进入仓储间休息；企业对带有水夹套的煤气发生炉未按照《工业企业煤气安全规程》进行管理和使用；未认真贯彻执行当地政府及有关部门的一系列安排部署。

2、长山镇政府属地监管责任不到位。对辖区内近几年企业产能快速扩张面临的安全生产新形势、新问题缺乏认真研究，对安全生产监管未提出有针对性的意见、建议和措施，对辖区内企业安全生产工作监管不力，没有深入开展安全生产大检查，对企业存在的落后产能设备和安全隐患不能及时发现，对县有关部门下达的隐患限期整改指令书督促企业落实不够。

3、部门安全监管职责不到位。邹平县经济和信息化局作为工商贸企业安全生产监管部门,未按照《邹平县人民政府关于印发落实政府及其有关部门安全生产监督管理责任的暂行规定的通知》（邹政办发〔2009〕18号）及《邹平县人民政府办公室关于调整公布邹平县人民政府安全生产委员会及各专业委员会组成人员和工作职责的通知》（邹政办字〔2012〕37号）要求，做好县属企业及工商贸企业的安全监管工作，未组织安全生产监督检查，未发挥好工业企业安全生产委员会牵头部门的职责作用。

综上所述，这次事故是一起较大生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

根据事故调查组调查的情况，依照《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中国共产党纪律处分条例》等法律、法规的有关规定，对事故责任做出认定并对事故责任者提出如下处理建议：

（一）王德泉，男，邹平长丰钢铁有限公司煤气炉操作工，在上水停运软水水泵后,未关闭集汽包进水口球阀就较长时间离岗，对事故的发生负有直接责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，承担重大事故责任，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（二）李宝山，男，邹平长丰钢铁有限公司煤气炉技术指导，作为负责煤气炉安全运行保障的具体负责人员，在前期技术资料丢失、人员多次更换的情况下，对水套集汽包未设自动水位控制器、进水管未设止回阀、液位计无高低水位标示等关键技术问题没有及时整改,压力表、安全阀等没有按规定进行定期校验、检修,致使集汽包超压时无法正确指示压力和泄压，对事故的发生负有直接责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，承担重大事故责任，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（三）池大山，男，中共党员，邹平长丰钢铁有限公司轧钢厂生产副厂长，协助厂长做好生产、安全、设备运行等工作。对职工安全培训教育不到位，人员管理有漏洞，安全检查不彻底，设备维护不及时，对事故的发生负重要责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，承担重大事故责任，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（四 ）邢书岭，男，中共党员，邹平长丰钢铁有限公司轧钢厂生产厂长，全面负责轧钢厂生产、安全、设备运行等工作。对职工安全教育培训不到位，人员管理有漏洞，安全检查不彻底，设备维护不及时，对事故的发生负重要责任。建议企业对其解聘，给予开除党籍处分。

（五）李鹏，男，中共党员，邹平长丰钢铁有限公司设备运行部部长，负责设备运行及安全。对设备运行维护不够、监督检查不到位，对事故的发生负重要责任。建议企业对其解聘，给予党内严重警告处分。

（六）王世富，男，邹平长丰钢铁有限公司安全生产办公室主任，作为企业安全生产具体负责人，对职工安全教育不够，安全规章制度不完善，隐患自查自纠不彻底，贯彻落实上级部署不够，企业安全管理混乱，对事故的发生负有重要责任。建议企业对其除名，由发证机关吊销其《安全管理人员资格证》。

（七）李绪宝，男，邹平长丰钢铁有限公司总经理，作为企业主要负责人，履行安全生产主体责任不到位，对事故的发生负主要责任。建议依据《安全生产法》第八十条第二款的规定，对其处以10万元罚款。

（八）王平，男，邹平长丰钢铁有限公司董事长，作为企业法定代表人，履行安全生产主体责任不到位，对事故的发生负重要责任。建议依据《安全生产法》第八十条第二款的规定，对其处以15万元罚款。

（九）宋业恒，男，中共党员，长山镇安监站站长（副科级），按照镇政府分工作为长山镇城市经济工作领导小组副组长，负责工业经济和安全生产监管，对企业安全生产监督检查、隐患督促整改不到位，对事故的发生负重要监管责任。建议给予行政记大过处分。

（十）韩超然，男，长山镇分管工业经济和安全生产副镇长，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。

（十一）牛希亮，男，中共党员，长山镇党委副书记、镇长，对事故的发生负有一定责任。建议向邹平县人民政府作出深刻检查。

（十二）李维旗，男，中共党员，邹平县经济和信息化局综合股股长，作为局负责安全生产管理内设机构的主要负责人，对企业安全生产监督检查不到位，对事故的发生负有重要监管责任。建议给予行政记大过处分。

（十三）高明星，男，中共党员，邹平县经济和信息化局工会工作委员会主任，分管工业企业安全生产监管工作，除本系统内，未组织对工商贸企业的安全检查，安全监管职责履行不到位，对事故的发生负有监管领导责任。建议给予党内警告处分。

（十四）李剑刚，男，中共党员，邹平县经济和信息化局党委书记、局长，作为主要负责人，对部门履行安全生产监管职责不到位负有一定责任。建议向邹平县人民政府作出深刻检查。

（十五）邹平长丰钢铁有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，对事故的发生负主要责任。建议依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款规定，处以40万元罚款。

（十六）长山镇政府，履行属地安全管理职责不到位，对事故的发生负重要责任。建议向邹平县人民政府作出书面检查。

（十七）邹平县经济和信息化局，对工业企业安全监管不到位。建议向邹平县人民政府作出书面检查。

（十八）邹平县人民政府，在企业安全管理方面责任落实不够到位，建议向滨州市人民政府作出书面检查。

五、事故防范措施和建议

这起事故，发生在打非治违和十八大之前安全生产大检查期间，造成了不良影响，教训十分深刻，必须举一反三，强化防范措施，坚决防止此类事故的发生。

（一）企业停产整顿。邹平县长丰钢铁有限公司要深刻吸取血的教训，在全公司进行停产整顿，对照《冶金企业安全生产监督管理规定》（安全监管总局令第26号）、山东省人民政府《落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》、国家安全监管总局《关于进一步加强企业安全生产规范化建设严格落实企业安全生产主体责任的指导意见》（安监总办〔2010〕139号）和《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005)以及国家安监总局《关于印发进一步加强冶金企业煤气安全技术管理有关规定的通知》（安监总管四〔2010〕125号）等有关标准规范，从安全管理、现场管理、设备检测检验等各方面进行全面细致严格的检查，彻底查清危险源和各类隐患，针对发现的问题和隐患落实整改措施和责任人，限期整改。要加强职工安全教育培训，加大安全投入，完善应急救援预案，落实企业隐患自查自纠制度，严格建立并严格执行各岗位安全规章制度和操作规程，把各项防范措施和责任制落实到每个车间、班组，每个岗位和人员。企业要聘请安全评价机构，对企业进行一次现状安全评价和全员安全培训，问题整改情况报当地政府和有关部门验收合格后方可复工生产。

（二）严格落实属地管理责任。邹平县长山镇政府要认真履行安全生产属地管理职责，加强对企业的监督检查，督促企业全面落实主体责任。要针对企业数量多、产业布局分散的实际，聘请专家，对辖区内的所有企业按产业布局、企业规模和危险程度等因素进行一次认真分析，制定出切实可行的安全管理措施和监管责任制，并严格落实。对危险性较大的企业要定期聘请专家进行实地检查，发现问题立即采取果断措施责令整改，并跟踪督查，确保整改完毕。对于一时无法完成整改的，要严格落实整改期限、整改责任和防范监控措施。

（三）强化行业安全管理和部门监督检查。经信、安监等部门要认真履行安全监管职责，督促指导企业完善安全生产管理制度，强化岗位培训，严格操作规程和纪律。要按照省安监局、省质监局《关于进一步加强各类煤气发生炉使用企业安全监管工作的通知》（鲁安监发〔2010〕135号）要求，认真组织开展煤气发生炉安全专项整治，推动企业采用先进适用的技术、工艺和装备，坚决淘汰工艺落后、安全技术水平低的煤气发生炉。要特别对辖区内的冶金等工贸行业所有涉及有关危险性较大设施设备运行和煤气生产、储存、输送、使用的企业进行无一遗漏的排查，摸清企业底数，并登记建档。对检查过程中发现的安全隐患、排查出的问题要逐一登记建档，加大执法力度，严肃查处各类非法违法行为，坚决防止事故发生。有关部门要严把新上项目审批关，对不符合产业政策的新上项目坚决不予审批，对现有的落后产能进行技术改造，制定淘汰计划，淘汰情况由主管部门进行检查验收。

（四）高度重视和加强当前安全生产监管。邹平县政府要针对近期发生的事故情况，进一步加强对安全生产工作的领导，加强安全生产监管机构和执法队伍建设，特别是针对当前企业经济效益下行对安全监管带来的新矛盾、新问题，深入分析研究和制定有效监管措施，破难题，堵漏洞，采取硬手段，落实硬措施，加大安全监管和责任追究力度，把各项防范措施落到实处，确保社会稳定。近期，邹平县政府要按照市政府办公室《落实政府及其有关部门安全生产监督管理责任的暂行规定》要求，对重点部门落实安全监管职责情况进行一次专项督查，督查情况报送市政府安委会办公室。全市各级各部门要以这次事故为教训，全面开展安全检查，特别对煤气发生炉要逐台进行检查，严格落实安全岗位责任制和隐患整改措施，把各项规章制度落到实处，确保当前生产安全和社会稳定。