《大理市“3•23”较大气体燃爆事故调查报告》已经大理州人民政府批复结案，现予公布。

大理州应急管理局

2019年7月19日

大理市“3·23”较大气体燃爆事故

调查报告

2019年3月23日18时53分许，位于大理市上关镇大营村，由中建五局第三建设有限公司承建的截污工程二标段W3-74号沉井在运营期间进行检测维护作业过程中发生一起气体燃爆事故，造成3人死亡、5人受伤，直接经济损失413.52万元。

事故发生后，省委、省政府，州委、州政府高度重视，主要领导分别作出批示，要求大理市委、市政府主要领导坐镇现场抓紧救治和处置，大理州政府派出工作组指导大理市开展事故救援、处置、善后、舆情管控和应对等相关工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），州人民政府依法成立了大理市“3•23” 较大气体燃爆事故调查组，组建了专家组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见，并针对事故暴露出的突出问题提出了整改措施。

一、事故基本情况

（一）事故经过及救援情况

事发前一周，为了对截污工程项目二标段W3-74号沉井进行检测维护，中建五局第三建设有限公司项目部潜水员潜入井下，在井水中先用高压气囊封堵沉井进出水井管后，在水下砌砖封堵进出水井管的管口，为下步抽排水、清淤堵漏做准备。

3月23日，当地天气情况正常，无雷暴天气。8时许，该项目部使用位于W3-74号沉井内的供电电压220V的潜水泵抽排沉井内污水，潜水泵发电机组及控制开关设在地面。14时许，该项目部使用地面上距沉井约10m、供电电压380V的鼓风机，在沉井盖板未打开的情况下，将风管通过沉井盖板上的检查孔深入沉井向沉井内强制送风约半小时后，作业人员对有毒有害气体进行检测，认为满足施工作业要求，该项目部安全负责人徐江川和监理员胡均对有限空间作业进行了审批；16时许，清淤堵漏工人赵子雄、李亮材和随身携带“JMHFP-41nl复合式气体检测仪”（二级报警设备）的施工管理员刘耀鹏从检查孔下井作业。沉井内有供电电压220V的 LED照明行灯（带铁丝护罩）1个，用于为清淤堵漏作业提供照明；拖地式胶插座1个从检查孔悬挂入沉井内约1m处，用于为LED照明行灯供电；沉井内存放金属外壳的小型医用吸氧器7瓶，用于作业人员应急供氧。清淤堵漏作业的过程中赵子雄、李亮材、刘耀鹏等3人多次通过检查孔上下沉井；18时53分许，赵子雄、李亮材、刘耀鹏等3人在沉井内作业时，苏子泽、杜正平、李锦和、苏军、曾令奎等5人在沉井盖板上方作业，董志坚、王文芳在沉井盖板外围作业。突然，沉井发生燃爆，瞬间将沉井盖板及覆土层（总重约54t）掀起移位，导致沉井盖板上方的苏子泽、杜正平、李锦和等3人随东侧盖板和中间盖板及覆土一并倾翻坠入井内，苏军、曾令奎2人被掀出摔倒在农田里。

事故发生后该项目部立即开展救援，及时将事发时在沉井内作业的刘耀鹏和燃爆后坠入沉井内的杜正平、李锦和等3人救出，并与在地面受伤的苏军、董志坚等共5人一同送医院救治。同时，该项目部向相关部门报告事故并安排人员向110报警。属地人民政府接报后，立即启动事故应急预案，相关部门领导立即赶赴事故现场组织救援力量，指挥救援工作。经全力救援，3月24日凌晨2时50分许，被困于沉井内的赵子雄、李亮材、苏子泽等3人被找到，经现场医务人员确认3人已死亡。

（二）建设项目基本情况

该项目建设单位大理洱海生态环境治理有限公司通过公开招投标程序于2016年3月22日确定由中建五局第三建设有限公司负责项目二标段的建设任务，并于2016年4月6日签订总承包合同，建设内容包括18.1km截污主干管，20.7 km河道截污管，3.0km尾水管工程，以及一座污水处理厂和两个泵站。2018年6月30日，建设项目完工并开始试运营。

（三）截污管网检测维护工作情况

截污管网试运营期间，因部分管段发生淤堵、破裂、渗漏等问题，2018年10月22日，大理州洱海保护“七大行动”指挥部下发《关于尽快开展洱海流域截污治污工程体系污水收集管网检测排查工作的交办通知》（大州洱指交〔2018〕9号），要求建设单位委托有资质的检测机构采用CCTV管道镜探测技术对污水收集管网开展系统全面检测。建设单位按照大州洱指交〔2018〕9号文件要求，于2018年12月10日下发《关于大理洱海环湖截污管道CCTV检测相关要求的通知》（洱环治发〔2018〕28号）要求截污工程各施工总包单位、监理单位开展截污管网检测维护工作。此次截污管网检测维护工作包含抽取20口沉井进行检测维护，其中5口沉井位于项目二标段，由中建五局第三建设有限公司项目部负责。该项目部根据安排，编制了《大理市上关片区沉井检测安全防护方案》，方案包括编制说明、工程概述、施工准备及部署、沉井检测安全防护方案、施工周围的保护、工程应急措施等六项内容。方案按规定经监理单位审核后报建设单位及大理市环湖截污PPP项目建设指挥部备案。截至2019年3月22日，该项目部已完成3口沉井的检测维护工作。

事发的W3-74号沉井位于大理市上关镇大营村旧河口田间。沉井深度5.8m，内径5.0m，井壁厚0.5m；采用预制钢筋混凝土盖板，分为三块。中间盖板GB-1宽2.0m，长6.0m，重8t，北端设有直径0.7m的检查孔，检查孔采用砖砌井圈加高，设圆形井盖，内设铝合金爬梯上下。东、西两侧盖板GB-2为弓形，弦高2.0m，重6t。盖板总重20t。盖板上有厚度约0.8m的农田覆土，覆土总重约34t。沉井内设东西向进出水井管，管径0.8m，用于污水流通。

（四）事故相关单位基本情况

1. 施工单位：中建五局第三建设有限公司。经营范围包括市政公用工程施工总承包壹级等。资质有效。负责承建截污工程项目二标段并组建该工程项目部。

2. 劳务派遣单位：湖南海雄建筑劳务有限公司。经营范围包括建筑劳务分包、市政公用工程施工、工程排水施工等。资质有效。2017年8月5日，湖南海雄建筑劳务有限公司与中建五局第三建设有限公司签订劳务分包合同，由湖南海雄建筑劳务有限公司招聘劳务派遣人员纳入截污工程二标段项目部统一管理，由该项目部负责对劳务派遣人员进行培训。建设工程于2018年6月30日完工初验并开始试运营后，由于建设单位安排进行管网检测维护工作，双方于2019年2月28日签订了劳务分包合同补充协议，由湖南海雄建筑劳务有限公司提供劳务派遣人员参加该项目部管网检测维护工作。

3. 监理单位：云南新迪建设咨询监理有限公司。资质等级：房屋建设工程甲级、市政公用工程甲级。资质有效。2016年3月25日与建设单位签订监理合同，负责对整个项目建设过程实施监理。编制了《监理规划》、《安全监理方案》、《安全监理实施细则》、《沉井安全监理实施细则》，并明确各个监理人员的分工。按照建设单位要求在管网检测维护工作中负责审批管网缺陷整改方案、现场旁站、管网复检等工作。

4. 建设单位：大理洱海生态环境治理有限公司。该公司于2015年9月由大理洱海投资公司代表大理州、市政府与中信水务公司合资设立，负责项目的实施和运营管理。建设工程于2018年6月30日完工初验后，该公司污水处理厂开始试运营。2018年12月10日，该公司下发《关于大理洱海环湖截污管道CCTV检测相关要求的通知》（洱环治发〔2018〕28号）要求建设工程各施工总包单位、监理单位开展截污管道检测维护工作。

（五）相关职能部门履职情况

1. 上关镇人民政府，事故属地人民政府。上关镇政府在项目建设过程中，由上关镇洱保中心按照分工定期对辖区内的建设项目安全生产工作进行检查。事故发生后，镇政府领导班子成员第一时间赶到现场，参与救援工作，并积极协助相关部门做好死者善后以及家属安抚工作。

2. 大理市住建局。工程建设期间负责对建设工程施工的安全监管。2019年1月11日，大理市住建局批复大理洱海生态治理有限公司污水处理厂正式投入运营。2019年2月25日，根据《云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法》第二十三条的规定，大理市住建局对大理洱海生态治理有限公司下达了《工程终止安全监管告知书》。

3. 大理市环湖截污PPP项目建设指挥部，是大理市政府具体负责环湖截污工程建设推进工作的机构。建设期间对该项目部的安全生产工作进行过检查。2018年6月30日，污水处理厂开始试运营后，主要负责协调项目验收的相关工作。接到事故报告后，指挥部相关负责同志赶赴事故现场参与了救援工作。

二、事故原因

（一）直接原因

W3-74号污水沉井内作业属于有限空间作业，污水中的有机物分解产生有毒、有害及可燃气体（如沼气、氨气、硫化氢等）。中建五局第三建设有限公司项目部在管网检测维护时对W3-74号沉井采用强制送风，未将沉井盖板打开，进、出气孔均为沉井盖板上的直径0.7m的检查孔。未采用敞开式通风的方式，导致沉井内排风不畅。沉井内淤泥清理过程中散发可燃气体，以及上下游管道封堵不严密，管道中的可燃气体向W3-74号沉井排风口逐步聚积形成爆炸性气体环境。

该项目部对W3-74号沉井有限空间爆炸性气体环境危险源辨识不足，在爆炸性气体环境作业时使用的气体分析仪器为二级报警设备，未按规定采用一级报警设备，使用的电气设备设施及照明灯具的防爆安全要求不符合《爆炸性环境第一部分：设备通用要求》（GB3836.1）等国家标准或者行业标准，在施工作业过程中产生电气火源，与爆炸性气体环境接触，导致燃爆事故的发生。

（二）间接原因

中建五局第三建设有限公司履行安全生产主体责任不到位。一是现场安全管理不到位。该公司项目部编制并经监理单位审核的《大理市上关片区沉井检测安全防护方案》规定了在存在爆炸危险的有限空间作业，严禁携带使用明火，电气设备、照明用具需满足防爆要求以及有限空间作业气体检测设备应定期检定等要求，但在3月23日对W3-74号沉井检测维护作业过程中，作业班组未严格按照《大理市上关片区沉井检测安全防护方案》执行。该公司项目部在组织作业时，进行了火源管控，对现场人员的明火进行了收缴，但作业中使用的气体检测仪、电气设备、照明灯、作业工具均不符合爆炸性环境的防爆要求，气体检测仪无检定记录；二是培训教育不到位。该公司项目部对作业人员的岗位安全操作规程和安全操作技能教育培训不到位，疏忽大意，对被派遣劳动者的安全教育内容仅为“作业时要注意安全”，未专门就有限空间作业危险有害因素对作业人员进行培训，导致作业人员对沉井检测维护作业的安全防护知识仅限于“作业现场不能吸烟”、“下井作业要携带氧气瓶”，对有限空间作业工具设备防爆要求、有限空间作业的安全操作规范均不了解。

三、事故性质

经现场勘查，对痕迹物证进行检验鉴定、技术分析、调查取证及对事故原因进行分析，认定这是一起管网运营过程中进行检测维护作业时发生的生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

1. 中建五局第三建设有限公司。违反《安全生产法》第二十五条“生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”之规定，对此事故的发生负有主要责任。根据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议由大理州应急管理局对其处五十万元的罚款。

2. 何异，中建五局第三建设有限公司项目部执行经理。违反《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”，对此事故的发生负有领导责任。根据《安全生产法》第九十一条、第九十二条之规定，建议由大理州应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款，责成中建五局第三建设有限公司予其撤职处分。

3. 徐江川，中建五局第三建设有限公司项目部安全负责人。违反《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，对此事故的发生负有直接责任。根据《安全生产法》第九十三条之规定，建议由住房和城乡建设部门撤销其与安全生产有关的资格。

4. 大理市人民政府。在建设项目完工初步验收的情况下，对管网运营过程中检测维护的安全生产工作重视不够。责成大理市人民政府向大理州人民政府作出深刻书面检查；根据《大理州安全生产党政同责实施办法》（大办通〔2014〕23号）规定，由州安委会约谈大理市人民政府及其相关部门。

5. 湖南海雄建筑劳务有限公司。在本地招聘劳务派遣人员后直接交由中建五局第三建设有限公司项目部统一管理，违反《安全生产法》第二十五条“劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训”，但由于沉井检测维护属于有限空间作业，从业人员需按照项目部专门编制的安全操作规程进行作业，岗位安全操作技能的教育培训主要由项目部负责。故劳务公司未对派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训的违法行为与该起事故发生无直接因果关系。建议由大理州应急管理局对该公司存在的安全生产违法行为另案处理。

6. 责成云南新迪建设咨询监理有限公司对现场监理员胡均在旁站监理过程中监理职责履行不到位的行为，按照企业规章制度严肃处理，处理情况报大理州安全生产委员会办公室。

7. 责成中建五局第三建设有限公司对该项目部存在履职不到位的其他人员，按照企业规章制度严肃处理，处理情况报大理州安全生产委员会办公室。

8. 如涉及国家机关及公职人员履职问题的，建议由纪委监委另案处理。

五、整改措施

（一）深刻认识安全生产工作的极端重要性

江苏盐城“3•21”特大爆炸事故发生后，习近平总书记作出指示，强调近期一些地方接连发生重大安全事故，各地和有关部门要深刻吸取教训，加强安全隐患排查，严格落实安全生产责任制，坚决防范重特大事故发生，确保人民群众生命财产安全。全州各级各部门必须深刻认识安全生产工作的极端重要性，把安全生产作为民生大事，把握安全生产规律和特点，对重点环节、区域和行业要严格依法监管，严守安全底线，确保安全生产。

（二）强化落实企业安全生产主体责任

要督促施工企业落实安全生产主体责任。一要强化安全保障措施。提升安全培训教育、技术交底的有效性、针对性，确保设备装备类型、量程、精度适用，使用人员能按照标准规范正确操作使用，管理人员能按照使用规定定期检验维护和妥善保管，使安全保障、安全生产技术措施不流于形式；二要加强作业现场的安全管理。落实持证上岗制度、作业审批制度，严格按照施工方案组织实施作业，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为；三要做好应急管理。配齐防护设施和应急装备并加强风险教育和应急技能培训，定期开展有针对性的应急演练，最大限度降低事故造成的损失，从而保障国家和人民生命财产安全。

（三）落实有限空间作业安全防范措施

全州各部门、各行业领域和各生产经营单位凡是涉及有限空间作业的场所，要强化危险有害因素分类安全教育培训，对有限空间作业危险有害因素进行辨识，落实有限空间作业风险控制技术措施和管理措施并对安全风险分级、分层、分类、分专业进行管理；施工单位、作业班组要进一步细化作业方案安全技术措施，并在作业中严格落实，确保有限空间作业安全生产。