2016年9月8日19时50分左右，万载县彩天烟花制造有限公司晟泰分厂因亮珠造粒工在造粒工房内打扫卫生、整理工具时不慎摩擦撞击引燃药物导致事故发生，造成2人死亡，1人受伤。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《江西省安全生产条例》等法律法规规定， 2016年9月9日，万载县人民政府组织县政府办公室、监察局、安监局、公安局、工会、潭埠镇人民政府等有关单位和烟花爆竹安全技术专家成立了事故调查组，并邀请了县人民检察院，对事故情况展开调查。经过现场勘察、调查取证和专家组技术分析，形成如下报告。

一、基本情况

（一）事故单位概况。万载县彩天烟花制造有限公司始建于2010年，坐落在万载县潭埠镇新开村，占地面积约120亩，总投资436万元，从业人员70人，年产值1000万元。该企业原名为万载县晟泰出口彩烟烟花厂，在第三轮行政许可被万载县彩天烟花制造有限公司整合为分厂，并于2015年7月24日取得省安监局颁发的《安全生产许可证》，有效期至2016年12月30日，证号为：赣YH安许证字[2015]030811-2，企业主要负责人龙波，许可生产C级组合烟花类、喷花类、A级烟火药类（自产自用亮珠），主要生产C级组合烟花，以内销为主。该企业属合法生产企业。

（二）事故发生点及周边情况。事故第一发生点为该企业亮珠生产线57号机械造粒工房，安全评价设计核定药量为20公斤，危险等级为1.1-1。通过专家技术估算计算，事故发生时，该工房内违规存放的药物总量约30公斤。57号机械造粒工房东距53号单质称量和单质材料中转工房18米，西距58号造粒中转房11米、60号筛选中转房23米，北距56号溶剂中转房14米，南面临山，西南距62号晒场25米、61号亮珠凉棚40米（经专家技术估算计算，事故发生时储存药量约240公斤，设计定量为300公斤），东距63号亮珠包装工房24米、64号亮珠包装中转房29米，东北距55号亮珠混合药中转房20米、54号亮珠药物混合工房43米，西北据亮珠筛选工房25米。该厂危险工序工库房均按国家标准设置有防爆堤，为坑道式天然防护屏障。

（三）造粒工房内物品安全性能

1、亮珠。亮珠，主要用于烟花燃放产生效果的药物，一般为颗粒状，根据产品不同颗粒大小、效果药成分不同。其基本组成成分主要是高氯酸钾、镁铝合金粉、硫磺、树脂，根据产品效果不同添加着色剂、声剂、闪光剂等效果药。亮珠主要生产流程为：单质材料中转、单质材料称量、药物混合、药物混合中转、机械造粒、造粒中转、筛选、筛选中转、晾晒、凉药、包装、包装中转、入库。一般在使用前，亮珠还要进行裹药（在造粒间通过机械造粒裹引燃药即黑火药）、中转、晾晒、凉药、包装、包装中转、入库再使用。亮珠可燃爆，遇明火或高温、摩擦撞击会引燃爆炸。亮珠含有镁铝合金粉，遇水或受潮发热极易自燃自爆，已裹药的比未裹药的更容易引燃。

2、亮珠造粒用的混合药。亮珠造粒用的混合药基本组成成分主要是高氯酸钾、镁铝合金粉、硫磺、树脂，根据产品效果不同添加着色剂、声剂、闪光剂等，主要用于亮珠造粒。将单质材料混合后形成亮珠混合药，一般为粉状，属爆炸药，遇明火或高温、摩擦撞击会引燃爆炸。因为含有镁铝合金粉，遇水或受潮发热极易自燃自爆。

（四）事故现场及损失情况

1、事故现场情况。事故第一燃爆点是57号亮珠机械造粒工房。造粒工刘军在打扫卫生整理工具时，因操作不慎，摩擦起火引燃工房内的药物，导致工房炸毁，爆炸飞溅物引起53号单质称量工房、58号造粒中转房、60号筛选中转房和49号烟花药物混合工房轻度爆炸或燃烧损毁，并引发61号凉棚内亮珠药物爆炸炸毁凉棚。造粒工房周边54号药物混合、55号混合药中转、56号溶剂中转、59号筛选、63号亮珠包装、64号亮珠包装中转、52号亮珠原材料库、48号烟花混合药中转等工库房屋面不同程度受损。

2、事故损失情况。该起事故导致2人死亡1人受伤。其中：宋包华，男，29岁，身份证号码3622271987********，黄茅镇南岭村村民，该厂亮珠生产线管理人员，已死亡；刘军，男，33岁，身份证号码4301811983********，湖南省浏阳市文市人，该厂亮珠生产线造粒工，已死亡；刘荣，男，32岁，身份证号码430181198********，湖南省浏阳市文市人，该厂亮珠生产线亮珠筛选工兼药物混合，在收工返回生活区途中被烧伤，正在治疗中，目前伤者情绪稳定，生命体征正常。事故造成厂内直接经济损失约12万元。

二、事故经过与应急救援

（一）事故经过

2016年9月8日上午，万载县彩天烟花制造有限公司晟泰分厂负责人龙波接到潭埠镇政府审批复工生产的通知后，立即通知企业有关管理人员召开会议做好复工准备工作，并由各工序管理人员通知有关操作工人下午来上班。下午2点半左右，企业职工陆续来到厂里进入生产区上岗作业。当天下午该企业共有操作工人14人，其中，亮珠生产线2人，烟花内筒线1人，组盆串引11人。此外，以上三个工序各有一名管理人员，加上企业主要负责人、安全副厂长、安全员、收发员、运输工以及其他管理人员共约10名管理人员。当天下午，企业负责人龙波、安全副厂长邹世洪和安全员邹世亮均到生产区各工序去检查了安全状况。到18：30左右，除亮珠生产线2名职工外，其他工序操作工人均已下班回家，企业负责人龙波、安全副厂长邹世洪和安全员邹世亮也在18:30左右离厂回家了。安全员邹世亮离厂时叮嘱亮珠生产线管理人员宋包华到生产区去叫操作工人整理好生产工具、打扫好卫生下班收工吃饭。宋包华在生活区一直等他们下来吃饭，等到19:40左右见他们还没下来，就去亮珠生产区叫他们收工下来。宋包华在亮珠生产区看到筛选工刘荣已收工正在返回生活区途中，就去叫造粒工刘军。就在此时，即19:50左右，在造粒工房打扫卫生、整理工具的刘军因操作不慎，摩擦撞击引燃工房内剩余的药物产生爆炸，导致刘军当场死亡，爆炸冲击波致使在造粒工房外巷道内的宋包华死亡，致使在亮珠生产区内的刘荣烧伤。造粒工房药物爆炸产生的飞溅物引起相邻亮珠凉棚炸毁和其他相邻工库房轻度爆炸、燃烧或不同程度屋面受损。

（二）应急救援情况

事故发生后，县镇两级党委、政府高度重视，立即启动应急救援预案，潭埠镇党委、政府主要领导立即组织镇机关干部和派出所、卫生院前往现场进行应急处置，并成立了事故协调处理领导小组，有序开展了伤者救治、抢险救援、善后安抚等各项应急救援工作。县委、县政府有关领导和县安监局、公安局领导及干部迅速赶赴事故现场，省、市、县有关领导对事故高度重视，分别赶到现场了解事故应急救援情况，并进行现场指导。经事故现场及时搜救，1名受伤人员于事发后约10多分钟被发现并迅速送往医院救治。经镇村干部全力扑救，事故现场明火于当晚9点30分左右全部扑灭。同时，对事故现场两名亮珠生产线失踪人员反复搜寻，直至次日早上7点多钟全部找到，并确认死亡。目前，伤者正在治疗康复之中，伤者及其家属情绪稳定。死者的死亡补偿金已全部到位，其家属情绪稳定。

（三）事故信息报送

事故发生后，企业立即向潭埠镇人民政府报告了事故；镇政府接到事故报告后，及时向县政府信息办和安监局报告了事故，县政府和安监部门于当晚及时向市政府及安监部门报告了事故。经过9月9日早上确认失踪的2人死亡后，逐级对事故情况按要求进行了续报。

三、事故原因分析及性质认定

（一）事故原因分析

经事故调查组现场勘查、调查取证和专家技术分析，认为事故发生原因有以下几个方面：

1、直接原因。该厂亮珠生产线造粒工刘军在打扫卫生、整理工具时，因操作不慎，摩擦撞击引燃工房内剩余的药物导致事故发生。

2、间接原因

（1）企业安全生产主体责任不落实，内部管理混乱，操作人员违规作业，导致事故发生。一是企业安全管理人员跟班管理不到位，不及时督促操作人员按时下班致使操作工超时滞留在危险工序内导致事故发生；二是由于企业内部日常安全管理松懈，致使操作人员生产结束后工房内滞留药物、带药且不冲湿地面打扫卫生和整理工具，致使摩擦撞击引燃药物导致事故发生；三是企业安全意识淡薄，擅自改变工房用途，药物混合、混合药中转等工库房不使用，在称量间药物混合且超量作业，在引线中转库内存放大量亮珠；四是企业原材料、产成品等流向登记和安全工作会议记录、安全教育培训记录等安全资料不完善，对上级部署的企业规范化管理要求不落实；五是企业安全管理人员安全检查不到位，检查记录没有指出生产过程中存在的明显隐患，对隐患整改落实不到位。

（2）负责安全监管的有关责任干部监管不到位。潭埠镇政府相关监管干部在日常检查和验收过程中对该厂内部管理混乱和存在的“三超一改”、违规操作等隐患失察，监管不力，没有督促企业加强安全管理、落实安全生产主体责任，高温停产检修结束后复工验收把关不严，致使企业放松安全管理，使隐患没有及时得到整改消除，导致事故发生。

（二）事故性质认定

该事故是由于企业安全生产主体责任落实不到位、不遵守国家安全生产法律法规、不执行安全生产管理规定、内部管理混乱、监管责任单位安全监管不力导致的安全生产责任事故。

四、事故责任划分及处理意见

1、万载县彩天烟花制造有限公司晟泰分厂。该厂未严格执行国家相关安全生产法律法规和规定，安全生产主体责任不落实，内部管理混乱，各项安全管理制度和安全管理措施落实不到位；未依法对事故隐患进行排查治理和防控；对从业人员安全教育培训不到位，严重违反了《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款和第三十六条第二款、《烟花爆竹安全管理条例》第十一条、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第七条、第八条和第十条等法律法规的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议对万载县彩天烟花制造有限公司晟泰分厂罚款人民币30万元，并暂扣《安全生产许可证》。

2、龙波，男，万载县彩天烟花制造有限公司晟泰分厂主要负责人。作为企业主要负责人，对安全生产重视不够，管理不严，导致企业内部管理混乱，未认真履行《安全生产法》赋予企业主要负责人的安全职责，对企业内部安全管理人员安全生产工作督促不力，对企业安全隐患整改落实不到位，对企业内部从业人员安全教育培训不到位，其行为严重违反了《安全生产法》第十八条的规定，对该起事故负全面责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款规定，建议对龙波作出上一年年收入30%罚款的行政处罚，并由公安机关依据相关法律法规对其立案侦查。

3、邹世洪，男，万载县彩天烟花制造有限公司晟泰分厂安全副厂长。作为该厂的主要安全管理人员，未认真履行安全管理人员的职责，对企业隐患排查治理和防控措施不到位，对企业日常存在的隐患未及时发现和落实整改，事故当天到生产区检查也未发现任何隐患，且在亮珠生产线操作工尚未下班的情况下提前离岗，其行为违反了《安全生产法》第四十三条和《江西省安全生产条例》第二十五条的规定，对该起事故负有主要管理责任。参照《安全生产法》第九十二条第一款规定，建议对邹世洪作出上一年年收入30%罚款的行政处罚。

4、邹世亮，男，彩天烟花制造有限公司晟泰分厂专职安全员。作为该厂的专职安全管理人员，未认真履行安全管理人员的职责，对企业隐患排查治理和防控措施不到位，对企业日常存在的隐患未及时发现和落实整改，事故当天到生产区检查也未发现任何隐患，且在亮珠生产线操作工尚未下班的情况下提前离岗。其行为违反了《安全生产法》第四十三条和《江西省安全生产条例》第二十五条的规定，对该起事故负有重要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议暂停邹世亮安全资格1个月，并由该厂对其作出相应处理。

5、宋包华，男，万载县彩天烟花制造有限公司晟泰分厂亮珠生产线管理人员（已死亡）。作为该厂亮珠生产线管理人员，未认真履行安全管理人员的职责，对亮珠生产线操作人员日常违规操作的行为视而不见，管理不到位，且事故当天下午6点半后不及时到生产区去督促操作人员按时下班，等到天黑后才去，致使操作人员超时滞留在危险工序导致事故发生，对该起事故负有重要管理责任。鉴于其已死亡，免于追究其责任。

6、刘军，男，万载县彩天烟花制造有限公司晟泰分厂亮珠生产线机械造粒工（已死亡）。作为该厂亮珠机械造粒操作工，安全意识淡薄，在危险工序超时滞留，严重违规清扫工房，工房内违规滞留药物过夜，拖拉碰撞，严重违反操作规程，导致事故发生，对该起事故负有直接责任。鉴于其已死亡，免于追究其责任。

7、兰新亮，男，潭埠镇副科级干部。作为负责该厂片区日常监管的分管安全领导，对该厂日常监管不力，复工验收把关不严，对该事故发生负有重要领导责任。建议对兰新亮给予党内警告处分。

8、易斌，男，潭埠镇党委委员、县委组织员。作为驻厂领导，对该厂日常监管不力，复工验收把关不严，对该事故发生负有重要领导责任。建议对易斌给予党内警告处分。

9、王信芝，男，潭埠镇安监站干部。作为驻厂干部，对该厂日常监管不力，复工验收不细致，对该事故发生负有直接监管责任。建议对王信芝给予行政记过处分。

10、曾耀平，男，潭埠镇新开村专职安全主任。作为新开村专职安全主任，在高温停产检修结束后复工前半个月左右，没有其安全检查记录，未认真履行安全监管职责，对该事故发生负有属地监管责任。建议由潭埠镇党委、政府对其作出相应处理。

11、责成潭埠镇人民政府向县人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故经验教训，进一步强化安全监管工作。

五、事故教训及防范措施

万载县彩天烟花制造有限公司晟泰分厂“9.8”燃爆事故发生在今年高温停产检修结束刚复工生产之时，在全球G20峰会刚闭幕和全国十八届六中全会、全国综治工作南昌会议、国庆节即将来临之际，造成一定社会影响。此次事故充分暴露了我县烟花爆竹行业仍然存在企业安全生产主体责任落实不到位、内部管理混乱、从业人员安全意识淡薄以及安全监管不力等问题。为了深刻吸取事故教训，举一反三，防止同类事故发生，应采取以下防范措施加强烟花爆竹企业安全管理：

1、全面停产整顿开展隐患大排查。自2016年9月9日起，全县所有烟花爆竹企业全面停产整顿10天以上，根据“谁检查谁负责”的原则，由所在乡镇（街道）组织责任人员对企业进行全面隐患大排查，严格按照“五落实”的原则抓好隐患整改。企业所有隐患整改到位后，根据“谁验收谁负责”的原则，由所在乡镇（街道）组织责任人员严格按要求对企业进行全面仔细的复查验收。验收合格后，根据“谁签字谁负责”的原则，按审批程序由验收人、安监站、主管安全领导、乡镇长（主任）、乡镇党委书记逐级签字报县安监局审批同意后，方可复工生产。

2、严格落实企业安全生产主体责任。企业各级安全管理人员要严格依法履行各项安全生产工作职责，健全并落实好各项安全管理制度，督促从业人员严格遵守各项操作规程，经常性组织从业人员进行安全教育培训，强化企业内部安全生产惩处制度，全面提升企业整体安全素质，严格依法依规组织生产。

3、强化安全监管责任心。各级安全监管人员要切实提高监管工作责任心，切实强化“红线”意识，尽心尽责，全面排查，细心检查，不留盲点。对发现的隐患要盯紧看牢，未整改到位绝不放过，指导和督查企业严格按要求落实各项安全生产工作。

4、加大违规生产处罚力度。严格执行新《安全生产法》，从严查处“三超一改”、乱搭乱建、安全员脱岗等违法违规生产行为。对许可证到期或未经审批擅自开工生产的，一律按非法生产处理。对非法生产组织者一律移送公安机关依法追究法律责任，对非法生产企业一律吊证，切实规范全县烟花爆竹安全生产。

5、加强安全教育培训。企业除严格按要求开展从业人员“三级教育”外，必须经常性依法组织开展内部安全教育培训，乡镇（街道）要经常性组织和督促企业开展安全教育培训，确保年内培训面达到100%，切实提高员工操作技能，从源头堵住隐患，确保生产安全。

附件：万载县彩天烟花制造有限公司晟泰分厂“9.8”燃爆事故调查组成员名单

万载县彩天烟花制造有限公司

晟泰分厂“9.8”燃爆事故调查组

2016年10月12日