（一）事故经过

2014年2月28日，乌海市泰和煤焦化因低位槽后气味太大，计划对设置在脱硫液循环槽槽顶上的清液管道进行改造。18时30分左右，脱硫工段长吕慧去调度室开好动火作业票，并私自顶替化验员延建华填写虚假动火分析结果并签字，代替工艺动火监护人毕俊峰、检修方动火监护人魏国民、动火人郑兴德签字。4月8日上午8时50分，车间开完早调会后，吕慧分别找车间副主任、车间主任、安环部安全员和厂长在动火作业票上签字，并把办理好的动火作业票交给维修工石万千（事故发生后，在动火作业票原件动火人一栏处补填石万千名字和证号）。安装阀门时，由于通往循环槽人孔的管道上原法兰与阀门的法兰螺丝孔对不上，石万千用电焊呲原法兰螺丝孔。当时魏国民、郑兴德、王智明三人在放散管周边坐着休息，靳昊在护栏处站立。10时45分左右，脱硫液循环槽槽顶开始抖动，发出轰隆轰隆的声响，靳昊意识到循环槽可能爆炸，立即翻越护栏，准备从槽顶往下跳，刚迈出一条腿，瞬间循环槽发生爆炸。事故造成郑兴德、魏国民、石万千三人当场死亡，王智明重伤、靳昊轻伤。

王智明、靳昊后被转送石嘴山第一人民医院救治，其中王智明伤势较重，自主呼吸困难，5月12日抢救无效死亡。

（二）事故原因

1.直接原因

此次管道变更改造是在生产系统处于运行状态下，在未与生产系统隔绝、未进行吹扫、置换，动火点未隔离，未进行气体分析确认，违章用电焊明火作业，致使电焊火花通过未封死的人孔，引爆被脱硫液夹带并进入循环槽内的煤气。

2.间接原因

（1）对易燃易爆、有毒有害气体的风险辨识不到位，办票人提前一天办理动火作业票，并代替动火人、动火监护人签字，虚填有害气体化验分析结果。

（2）未认真组织对办票人、管理人员进行系统培训考核。造成办票过程中随意填写、代替签字，层层把关流于形式。

（3）安全员、工段长、车间主任等生产安全管理人员未到现场监护并检查落实安全措施。

（4）此次工艺及管道变更改造未严格执行变更管理制度，实施变更前未对变更过程产生的风险进行分析和控制；未履行变更审批程序。

（三）事故防范措施

1.在生产运行状态下的易燃易爆生产装置、输送管道、储罐、容器等部位上及其它特殊危险场所进行的动火作业，都要按特殊动火审批程序严格审批。

2.对办票人员、管理人员、审批人员、检维修人员、监护人员组织开展培训考核，熟练掌握如何办票证、如何划分作业票等级、如何制定落实安全措施、安全方案、如何审查审批不同等级的许可票证。坚决杜绝冒名顶替、虚填分析结果，以及审批人不到现场确认就签字审批等现象。

3.车间要严格对工艺、设备变更、技术改造的技术管控，要严格履行技术人员设计、技术负责人组织审查、编制安全措施方案制度；强化技术资料管理，及时更新技术资料和图纸，要对所有的工艺设备对照原设计检查核实，补充完善技术资料。新技术、新工艺、新材料要及时上报安监部门，经批准后方可实施。