一、事故经过

  2008年6月3日9时许，嘉善魏塘镇湾里村的嘉善建强船舶修理保养厂简某（死者，男，38岁，重庆市秀山县钟灵乡凯河村人）在为江苏籍运输船姜港联9166号的船舱两层板进行维修焊接的时，两层板下的底舱突然发生爆炸，简某被冲击波推至2米外，头部和左侧肩胛骨位置被爆炸飞溅物击中,当场死亡。事故直接经济损失11万元。由于当时爆炸场所为敞开式船舱,又是简秀华1人在作业,故没有造成重大人员伤亡和财产损失。

二、事故原因分析

  （一）直接原因  死者简某在无专业知识,且无人告知的情况下，未对船舱进行通风措施，便开始电焊作业。由于船底舱隔层中涂有防锈用的废机油，其中含有可燃液体，其挥发后与空气混合达到爆炸极限,并聚集在船舱底部,由于上面覆盖了两层板，形成一定程度上的密闭环境，气体无法逸出，当死者在用电焊焊接两层板时点燃底舱内的爆炸性混合气体引发爆炸，造成死者头部和左肩部重伤及全身多处轻伤，当场死亡。
  （二）间接原因  嘉善建强船舶修理保养厂经营者沈某安全意识不强，未参加过法定的安全生产教育和培训，并缺乏与单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；厂里未建立健全安全生产责任制，安全管理制度和操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，是导致该起事故发生的间接原因。

三、事故责任认定

  （一）嘉善建强船舶修理保养厂未建立健全安全生产责任制,未完善安全生产规章制度和操作规程；未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。沈某作为生产经营单位主要负责人，安全意识不强，未能认真履行《中华人民共和国安全生产法》赋予的法定职责，未参加过法定的安全生产教育和培训，并缺乏与单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，对这起事故负有主要领导责任。
  （二）简某（死者），自我保护意识不强，缺乏对船舶涂装作业的安全知识，对工作区域存在的危险因素没有进行任何防范措施，盲目作业，对这起事故负有直接责任。

四、处理意见

  （一）根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由县安监局对嘉善建强船舶修理保养厂经营者沈某给予相应的行政处罚。
  （二）鉴于事故的直接责任者简某，已在本事故中死亡，不再予以追究责任。

五、防范措施

  （一）嘉善建强船舶修理保养厂应对这起事故暴露的隐患引起足够的重视，切实加强船舱等有限空间内电气焊、气割等明火作业的安全管理和事故隐患排查。
  （二）嘉善建强船舶修理保养厂要建立健全安全生产责任制、安全管理制度及操作规程等安全规章制度，落实安全管理措施；按规定保障安全生产资金投入，保证安全技术措施落实；危险作业区域要悬挂安全警示标志标识。
  （三）嘉善建强船舶修理保养厂经营者及其他工人进行安全培训教育，提高安全管理水平和安全意识；电焊、气割等特种作业人员必须定期考核，持有效证件上岗作业。
  （四）嘉善建强船舶修理保养厂应立即召开安全生产工作会议，通报“6.3”死亡事故，分析事故原因，提高员工的安全生产意识，吸取事故教训，敲响警钟，对生产现场进行安全检查，整改并消除各类生产安全的事故隐患，确保不再发生类似事故。
  （五）魏塘镇人民政府要向所管辖的生产经营单位通报该起事故的情况，组织开展安全生产大检查，排查事故隐患，在生产经营单位开展安全生产整治活动，吸取教训，举一反三，防止类似事故的再次发生。