一．事故情况
　　广州黄埔佛兴液化储运公司成立于1994年8月，私营企业，该公司位于长洲镇下庄的仓库区为一级易燃易爆危险化学品储存仓库，主要装卸、储运化工原料及苯类、醇类危险化学品，储存规模为每年5万吨。
　　1998年11月2日，广州荔湾区雅采化轻公司购买的435吨易燃易爆液体化工品甲基丙烯酸甲酯由船运抵佛兴公司仓库区码头，存放于仓库区内仓B组储罐中。然后租车提货分送到珠江三角洲各用户。
　　18日上午8时30分，雅采化轻公司所租车车主暨司机梁某会同该公司的业务员莫某开车一起进入佛兴公司的仓库区提货。槽罐车停在内仓AB组储罐车台处装车架下，没有接地，正常装车时应把接地线接地夹接于槽罐车车体金属架处，以导走在灌装过程中产生的静电。佛兴公司员工按规定叫两人离开作业现场，但两人说外面风大，仍要坐在槽罐车驾驶室里。
　　8时45分，在罐装了约3分钟时(通常罐装一辆车需10多分钟)，槽罐车突然爆炸起火，装车台顿时一片火海。接报警后，消防车迅速赶到，经奋力扑救，起火后约35分钟(即9时20分)，火被扑灭。
　　槽罐车整体被毁，领班班长陈某死在槽罐车罐顶的中部，莫某死在驾驶室的前面，梁某死在离驾驶室正前面6米处。操作工关某轻伤，后经医生诊断为全身多处烧伤，面积达25％。事故造成直接经济损失227633元，总损失80万元。

　　二．原因分析

　　1．直接原因
　　爆炸燃烧是由于在向槽罐车灌装甲基丙烯酸甲酯过程中，输液管内液体流速较快(经计算流速为2．2米／秒)，且输液管没有深入到槽罐底部，液体形成比较大的落差，导致产生大量静电；消防员陶某违反操作规程，对槽罐车没有按规定使用接地导线进行接地，加上空气湿度低的因素，导致槽罐内产生的大量静电积聚；静电积聚到一定电压放电产生静电火花，引爆槽罐内挥发的甲基丙烯酸甲酯易燃易爆气体。所以，没有按规定使用接地线对槽罐车进行接地，静电积聚产生静电火花引爆易燃易爆气体，是发生“11．18”重大死亡事故的直接原因。
　　2．间接原因
　　1)作业中工人手动操作阀门凭感觉控制流量，控制不准，液体流速过快产生静电。输送橡胶管没有深入到槽底部，液体冲击产生大量静电。
　　2)佛兴公司当天灌装易燃易爆危险品使用的是非防静电的简易橡胶管，致使产生大量静电且不容易导走。
　　3)车主私自改装车辆，无证运输，雅采化轻公司对租用车辆不进行资格确认。
　　4)司机梁某、业务员莫某二人不遵守有关规定，不听劝阻，罐装时仍坐于槽罐车驾驶室。

　　三．处理结果

　　经事故调查和结案批复，除三位死者由于死亡不予追究外，消防员陶某受刑事处分，其余有2人做出深刻检查，并处于罚款，两公司也受降级使用等处分。

　　四．事故教训

　　1．对新办的生产、使用、储存危险化学品的单位，严格履行“三同时”审批、验收手续；私营企业、乡镇街道企业、三资企业，大多数缺少安全管理人员，特别是对危险性大的企业，要有专人负责安全工作，推行注册安全主任、安全督导员制度，使这些企业有专门人员从事安全工作。
　　2．在灌装操作时，灌注人员不能站在罐顶上，各操作员工操作点与罐装车保持安全距离。装车时由流量表计数，无需人在罐顶看灌注情况。灌注时，非操作人员一律离开现场。
　　3．对新进公司的员工严格进行三级安全教育并做好记录，公司主要领导对仓库区要进行周检、月检，仓库区负责人对仓库设备及作业进行日检，并进行不定期的突击检查，对查出的问题严格进行整改。

　　五．评析

　　佛兴液化储运公司下庄仓库区是一级易燃易爆危险化学品储存仓库，安全规章制度也健全，但制度是写在墙上或纸上的东西，不执行就什么意义也没有，等于做摆设。
　　在易燃易爆危险场所，这类现象时常发生，刚开始的时候，人们还认认真真、一丝不苟，可时间久了，由于经验思维的长久刺激，感到危险场所也不过如此，做了这么久也没问题，加上这一行做久了，轻车熟路，以为自己“艺高人胆大”，这么危险的作业，连按规定使用接地线对槽罐车接地也不进行!安全意识彻底淡薄下来。
　　解决这类现象，仅仅靠员工自觉是远不行的。安全生产是长期工程，要慎之又慎，对工人的管理更是丝毫马虎不得，除了贴在墙上，写在纸上的规章制度外，更要有管理人员的经常督促、经常检查，反反复复对员工进行安全意识灌输，就像背英语单词一样，今天背熟了，过几天忘了，接着背，经过多次反复，就能记熟记牢。安全生产意识也是这样，多强调了就会对员工形成习惯，就可以大大减少不接地诸如此类的违规操作，特别是在广东这样一个地方，员工的流动性相对比较大，新手、生手多，管理人员的责任担子更重，更要耐心督导员工注意做好安全生产工作。
　　很多事故的教训以及安全生产管理经验告诉我们，企业的相关方(对企业的安全生产工作有影响的组织和个人)对企业安全生产的影响越来越大，要予以重视。很多企业的事故，不是本单位的原因，而是外来施工单位造成的。雅采化轻公司租用不符合运输危险化学品安全要求的设施，佛兴公司对外来车辆的监管不严，对外来人员要求不严，都是企业没有重视和正确处理相关的问题。司机梁某，业务员莫某缺乏安全意识，不听劝阻，硬要坐在驾驶室，佛兴公司没有采取相应措施阻止他们，这么危险的场所，执行规定是不能讲情面的，讲了情面看似对其很友善，实则是对他的生命不负责任。


——摘自《安全生产事故案例》（国家安全生产监督管理局安全科学技术研究中心）