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单位（场所）名称
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法定代表人/
主要负责人
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地 址
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单位性质
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使用的建筑面积（m2）
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使用的建筑具体层数
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所在建筑
高度（m）
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监督检查人员（签名）
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单位随同检查人员（签名）
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检查日期
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检查内容和情况记录
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单位履行消防安全职责情况
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合法性
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被查建筑物名称：
□1998年9月1日之前竣工建筑且此后未改建（含装修、用途变更）
□依法通过消防验收 □依法进行竣工验收消防备案
□其他情况：
□是 □否 公众聚集场所
依法通过投入使用、营业前消防安全检查 □是 □否
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消防安全管理
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1.消防安全制度 □有 □无
2.员工消防安全教育培训 □组织开展 □未组织开展
3.防火检查 □组织开展 □未组织开展
4.灭火和应急疏散预案 □有 □无
5.消防演练 □组织 □未组织
6.其他情况：
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建筑防火
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1.消防车通道 □畅通 □被堵塞、占用 □无
2.疏散通道 □畅通 □堵塞 □锁闭
3.安全出口 □畅通 □堵塞 □锁闭 □缺少
4.防 火 门 □完好有效 □常闭式防火门常开
□损坏 □不涉及
5.疏散指示标志 □完好有效 □损坏 □缺少 □无
6.应急照明 □完好有效 □损坏 □缺少 □无
7.人员密集场所外墙门窗上是否设置影响逃生、灭火救援的
障碍物 □否 □是 □不涉及
8.其他情况：
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单位履行消防安全职责情况
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消防设施
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1.室内消火栓 □未设置 □完好有效 □损坏 □无水
□配件不齐 □被遮挡、圈占 □不涉及
2.灭火器 □未配置 □完好有效 □失效 □缺少
□配置类型错误 □设置地点不当
3.建筑消防设施 □定期维修保养并记录 □无记录
□未定期维修保养 □不涉及
4.物业服务企业对管理区域内共用消防设施是否维护管理
□是 □否 □不涉及
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危险品管理
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1.是否存在违反规定使用明火作业或在具有火灾、爆炸危险
的场所吸烟、使用明火 □否 □是 □不涉及
2.是否存在违反消防安全规定进入生产、储存易燃易爆危险
品场所 □否 □是 □不涉及
3.生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所是否与居住场所
设置在同一建筑物内 □否 □是 □不涉及
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村(居)民委员会履行消防安全职责情况
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1.消防安全管理人 □确定 □未确定
2.消防安全工作制度 □有 □无
3.防火安全公约 □有 □无
4.消防宣传教育 □开展 □未开展
5.防火安全检查 □开展 □未开展
6.消防水源、消防车通道、消防器材
□维护管理 □未维护管理
7.多种形式消防组织 □建立 □未建立
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责令改正情况
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制发的法律文书名称和编号：
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移送公安
消防机构处理的内容
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发现的下列第 项消防安全违法行为，移送
依法处理：
□1.建筑物未依法通过公安机关消防机构消防验收，擅自投入使用；
□2.建筑物未依法进行竣工验收消防备案；
□3.公众聚集场所未依法通过使用、营业前消防安全检查，擅自投入使用、营业。
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备 注
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