被检查单位名称

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检查

结果

整改

意见

一、企业主要负责人履行安全生产职责的情况

1.建立、健全安全生产责任制（是否建立、健全以下安全生产责任制度，并以文件形式下发：）

（1）

主要负责人安全生产责任制

查企业下发的文件和有无安全生产责任制文本

（2）

分管负责人安全生产责任制

（3）

安全管理人员安全生产责任制

（4）

岗位安全生产责任制

（5）

职能部门安全生产责任制

2.组织制定安全生产规章制度和操作规程（是否制定以下安全生产规章制度，并以文件形式下发：）

（1）

安全教育培训制度

查企业下发的文件和有无安全生产规章制度文本

（2）

安全生产奖惩制度

（3）

安全检查和隐患排查整改制度

（4）

安全设施、设备管理制度

（5）

作业场所防火、防爆、防毒管理制度

（6）

作业场所职业卫生管理制度

（7）

劳动防护用品（具）管理制度

（8）

事故管理制度

（9）

是否制定岗位操作安全规程（安全操作法），并以文件形式下发

查企业下发的文件和有无岗位安全操作规程文本

3.保证安全生产投入

（1）

是否按规定标准提取安全生产费用

查企业相关文件、资料

（2）

是否缴纳安全风险抵押金

查企业相关文件、资料

4.监督、检查安全生产工作

（1）

主要负责人是否参加安全检查活动

查企业相关台帐、记录

（2）

是否正常开展定期安全检查活动

（3）

是否及时整改检查中发现的生产安全事故隐患

5.组织制定并实施生产安全事故应急救援预案

（1）

是否制定应急救援预案，并定期开展演练

查企业下发的文件、预案文本及演练记录

（2）

企业事故应急救援预案是否已报安监部门备案

查备案文件

（3）

是否建立应急救援组织或指定兼职应急救援人员

查企业下发的文件

6.生产安全事故

（1）

是否发生因工伤亡事故或造成职业健康损害病例

查事故管理台帐和职业健康监护档案

（2）

是否如实、及时报告生产安全事故

二、企业安全管理机构或人员履行管理职责情况

1.设置安全管理机构

是否设置了专门安全生产管理机构并配备符合规定的专职安全管理人员

查相关文件

2.落实企业安全生产规章制度（根据企业制定的有关安全生产规章制度，查看对应的台帐、记录，检查企业安全生产规章制度的落实情况：）

（1）

安全教育培训台帐

查各项安全生产管理台帐及记录

（2）

安全检查及隐患整改台帐

（3）

安全设施登记、维护保养及检测台帐

（4）

特种设备登记及检测、检验台帐

（5）

职业卫生检测台帐

（6）

动火、进入受限空间等危险作业票证记录

3.安全教育培训情况

（1）

主要负责人和安全管理人员是否经有关主管部门考核合格，并取得安全资格证书

查主要负责人、安全管理人员资格证书

（2）

特种作业人员是否经专门安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书

抽查特种作业人员资格证书

（3）

其他从业人员是否经相关知识的教育和培训并考核合格

查相应教育培训记录

（4）

采用新工艺、新技术、新材料或使用新设备，是否对从业人员进行专门的安全教育和培训

查相应教育培训记录

（5）

换岗、离岗6个月以上从业人员是否经复工前的安全教育培训

查相应教育培训记录

（6）

新职工入厂是否经三级安全教育培训

4.重大危险源管理

（1）

是否确定企业的重大危险源并建立重大危险源登记档案

查重大危险源档案

（2）

重大危险源及有关安全措施、应急措施是否已报安监部门备案

查备案文件

三、企业执行与遵守安全生产行政许可和备案的情况

1

是否持有合法工商营业执照

查企业工商营业执照

2

危险化学品建设项目是否经设立安全审查

查建设项目安全审查意见书

3

新建危险化学品生产企业或现有危险化学品生产企业新建危险化学品建设项目是否经省辖市以上人民政府设立批准

查新建企业或新建项目设立批准文件

4

危险化学品建设项目是否经安全设施设计审查

查安全设施设计审查审批文件

5

危险化学品建设项目是否经安全设施竣工验收

查安全设施竣工验收审批文件

6

危险化学品生产企业是否领取安全生产许可证

查安全生产许可证

7

危险化学品建设项目试生产（使用）方案是否已报安监部门备案

查备案文件

8

是否定期开展安全评价；安全评价报告是否已报安监部门备案

查备案文件

9

企业的危险化学品是否已登记

查危险化学品登记材料

10

储存剧毒化学品及构成重大危险源的其他危险化学品的单位，其储存剧毒化学品及危险化学品的数量、地点及管理人员情况是否已报安监部门备案

查备案文件

11

企业转产、停产、停业或解散的，其危险化学品的生产或储存设备、库存产品及生产原料的处置方案是否已报安监部门备案

查备案文件

12

生产第一类非药品类易制毒化学品的企业是否取得非药品类易制毒化学品生产许可证；生产第二类、第三类非药品类易制毒化学品的企业是否进行非药品类易制毒化学品生产备案

查非药品类易制毒化学品生产许可证或备案文件

四、岗位操作人员持证上岗与应知应会情况

1

作业人员是否持证上岗

抽查作业人员

2

作业人员是否熟悉本岗位化学品的基础知识

抽查作业人员进行询问

3

作业人员是否熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程

4

作业人员是否了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施

5

企业是否为从业人员配备符合国家标准和行业标准的劳动防护用品

抽查作业场所劳动防护用品配备情况

五、安全评价报告中事故隐患整改措施的落实情况

1

安全评价报告中提出的事故隐患整改措施是否全部落实

对照安全评价报告抽查整改措施落实情况

2

安全评价报告中描述的企业总平面布置是否与企业现状一致

对照安全评价报告检查企业总平面布置

3

安全评价后企业的车间、仓库等建筑物是否改变用途

对照安全评价报告抽查车间、仓库等建筑物的用途

4

企业是否存在非法生产、储存危险化学品行为

抽查生产、储存环节

检查意见：

检查人（签字）：

被检查单位（签字或盖章）：