编号：
| 工程名称 | ||||||||||
| 施工单位 | 作业地点 | |||||||||
| 负责人 | 设备名称 | |||||||||
| 监护人 | 作业人 | |||||||||
| 作业时间 | 年月日时分至月日时分 | |||||||||
| 作业内容简述： | ||||||||||
| 序号 | 作业必要条件 | 确认结果 | 确认人 | |||||||
| 1 | 作业前对进入受限空间作业的危险性进行分析 | |||||||||
| 2 | 所有与设备有联系的阀门、管线家盲板隔离 | |||||||||
| 3 | 设备内作业，外部应设警示牌防止误封人孔造成事故 | |||||||||
| 4 | 设备内部焊接作业，焊机的焊把线必须完好，照明电压要小于12伏 | |||||||||
| 5 | 设备打开通风、温度要适宜人员作业，必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器 | |||||||||
| 6 | 相关设备处理。带搅拌机的设备要切断电源，挂上“禁止合闸”标志牌，上锁并设专人监护 | |||||||||
| 7 | 盛装过可燃有毒液体、气体的设备，要进行可燃、有毒气体含量分析，浓度不得超过规定标准，并附上分析报告 | |||||||||
| 8 | 已检查确认设备内没有可燃气体、有毒气体达到作业条件 | |||||||||
| 9 | 已检查确认设备内氧气浓度达到作业条件 | |||||||||
| 10 | 指出设备内存在的其他危害因素。如内部附件、集液坑等 | |||||||||
| 11 | 作业监护器材： 消防器材（）、水管（）、救生绳（）、气防设备（）及其他（） | |||||||||
| 补充安全措施： | ||||||||||
| 动火作业分析 | 取样时间 | 取样地点 | 分析项目 | 分析结果 | 分析人 | |||||
| 审 批 意 见 | 承包商 | 签字： 日期： | ||||||||
| 监理单位 | 签字： 日期： | |||||||||
| 装置项目部 （公用工程部） | 签字： 日期： | |||||||||
| 安全健康环保部 | 签字： 日期： | |||||||||
受限空间作业许可证一般动火作业许可证特殊动火作业许可证施工用电申请表射线作业许可证危险化学品使用和储存登记表危险化学品入厂申请表机动车辆出场携物证
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