监护人

作业时间

自      年    月    日    时    分始至      年    月    日    时    分止

作业地点

作业单位

涉及的其他特殊作业

作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：

                                                            签字：                年    月    日    时   分

危害辨识

序号

安全措施

确认人

1

作业人员作业前已进行了安全教育

2

作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证

3

地下电力电缆已确认保护措施已落实

4

地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实

5

地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实

6

已按作业方案图规划线和立桩

7

动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具

8

作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置

9

已进行放坡处理和固壁支撑

10

人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道

11

道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心

12

备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

13

现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯

14

作业人员已佩戴防护器具

15

动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记

16

其他安全措施：

                                               编制人：

实施安全教育人

申请单位意见                                                

    签字：             年    月    日    时   分

作业单位意见                                                 

   签字：             年    月    日    时   分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见            

签字：             年    月    日    时   分

审批部门意见                                                    

签字：             年    月    日    时   分

完工验收                                           

           签字：             年    月    日    时   分