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编号：
工程名称
合同编号
致 项目监理部：
年 月 日 时在 （工程部位）发生 工程质量事故，现报告如下：
事故概况：
事故原因（初步调查结果或现场报告情况）：
造成损失：损失金额（估算） 万元
应急措施：
初步处理意见：
（详情待现场调查后另报）
承包商（章）
项目负责人： 年 月 日
本表一式四份，由承包商填报，项目法人、项目监理部、设计单位、承包商各存一份。凡属于重大质量事故，应按政府有关规定报告。
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