| 工程名称 | 分项、分部工程名称 | |||||||
| 施工单位 | 验收部位 | |||||||
| 专业施工员 | ||||||||
| 管道编号 | 试验部位 | 气密性试验 | ||||||
| 试验介质 | 试验压力（MPa） | 定压时间（Mpa） | 试验结果 | |||||
| 管道编号 | 试验部位 | 真空试验 | ||||||
| 设计真空度（KPa） | 试验真空度（KPa） | 定压时间（h） | 试验结果 | |||||
| 管道编号 | 试验部位 | 充制冷剂试验 | ||||||
| 充制冷剂压力（MPa） | 检漏仪器 | 补漏位置 | 试验结果 | |||||
| 试验人员 | 试验日期 | |||||||
| 施工单位检查意见： 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||
| 监理（建设）单位验收结论： 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||
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