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使用单位： 安装地点： 年 月
检漏型号及矿编号
硐室名称
试跳日期
欧姆表指示值 (KΩ)
试跳情况
试跳人
备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：在“试跳情况”一栏中，如试跳正常划“√”，不正常划“×
“欧姆表指示值”一栏中，只填数字，不填单位。
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