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建筑名称
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地址
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使用性质
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层数
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高度
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面积
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使用管理单位名称(盖章)
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建筑消防设施检查情况
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项目
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检查结果
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存在问题或故障处理情况
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消防供电配电
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火灾自动报警系统
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消防供水
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消火栓消防炮
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自动喷水灭火系统
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泡沫灭火系统
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气体灭火系统
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防排烟系统
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疏散指示标志
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应急照明
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应急广播系统
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消防专用电话
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防火分隔
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消防电梯
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灭火器
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其他设施
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检查说明：
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维保单位技术人员（签名）： 年 月 日
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维保单位（盖章）： 年 月 日
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消防安全责任人或消防安全管理人（签名）： 年 月 日
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