东莞市安全生产专业服务机构协会  苏昆

东莞大帮应急管理技术有限公司  尹旭峰

广东科旭检测评价技术服务有限公司高珊

工作中发生人员伤亡事故是我们的过失或不得已才付出高昂的学费，那是不可忘却的沉痛教训。为了我们不再走老路，不再犯错，就要按照国家关于事故管理的要求做到“四不放过”，事故调查报告对安全生产管理起到了积极的作用。

政府主管机关通过事故调查技术报告，就能了解事故的基本情况，通过调查技术报告还原事故真相，也是教育社会重视安全生产的好方法。

工作关系，我们参与和查看了近年东莞市部分行业、区域的工伤事故的调查报告，纵观了40多份事故调查技术报告（2016-2019），结合参与调查和查看现场的所见所闻，现提出一点看法。

痛定思痛，在事故后，我们要按照国家政策、标准的规定，将事故真实经过，客观原因调查清楚，以便落实防范措施，处理相关责任人，还可以用事故案例教育广大员工注重安全，吸取血的教训，防止再发生类似事故。

事故经过：  真实完整全方位

事故调查，需要调查从事故的迹象开始，事故前的现场各临界点的情况，到事故发生时为止（有的事故可能会延后一段时间）的各种情况，多种事实组成事故经过，也包括现场管理的基础情况。

现场调查，包括对事故现场的机械、电气、工艺过程、材料化学反应情况、相关物体等各种设备设施情况的调查。

现场调查，同时包括微观气象情况、作业现场的环境、原材料、辅助材料情况等。

现场调查，包括对人员安排与管理情况的调查，人是第一重要因素，人可以发现事故的迹象，人可以制止事故，当然人也可以制造事故。

与事故直接相关的人的证词，与事故的真实性相关。人员调查，同时包括可能有与事故无关的目击人员（第三者），他们的证词真实性可能更可靠。

由于电子技术的发展，现场管理的能力提高，不少区域都设置了视频监控，通过电子记录能够查到(还原)事故前真实场景。

事故原因：  分析要客观合理

在事故发生的经过调查出来后，专家可直观地通过事故的发生发展过程，对事故经过的各个细节分析梳理，对事故不相干的次要原因排除，抽丝剥茧，找出事故的原因；多种事故原因必然会存在主次或从属关系，对于直接原因、间接原因、管理原因、其他原因等，分析要客观，专家须厘清各种原因（事件）的结构重要度，合理安排各种原因的先后顺序。

事故原因从事故经过得出，事故原因直接关联事故责任并锁定相关责任人员，所以有时可能需要辨别不实客观反映事故经过的情况（用视频记录，用现场证物证明事故经过）。

抓住事故发生的临界点，全方位细致了解事故发生的经过（包括事故前的相关情况），掌握真实情节，过程完整可靠，才能为事故分析打下良好的基础，否则，调查结果可能会走向不客观不公正，导致结论不合理。

在调查中发现，有的事故单位，因怕承担责任，在调查过程中就遮遮掩掩，提供的材料不真实、不完整，不愿意将事故的真实情况完全向调查组汇报，甚至存在对现场的证据进行转移、极端的存在藏匿证据现象。

有的利用现在用工政策灵活的情况，在事故后就直接遣散涉事故人员，使得事故调查难以获得真实的现场情况，减少了旁证材料。

防范措施：  措施要具体对应

每份事故调查报告都有防止事故重复发生的措施，多种预防措施的制订，为防止事故重复发生起到了积极的作用，但是有的报告中提出的措施已到了原则得不可挑剔的地步。

我们认为，防止事故重复发生，主要体现于作业现场的实际行为（技术措施），主要指安全作业条件，如针对高处坠落事故，需要设置安全操作平台，需要安全防护设施等，针对触电事故需要完善电气安全措施如漏电保护，接地接零，防护用具等，须设立对应防止事故发生的实际有效技术措施。

接受教育：  责任人心服口服群众真正受教育

事故经过清楚，事故原因明确，在事故中的各责任人员的具体责任及大小也就明确了。

在不少事故调查报告中，死者就是事故的主要责任人，确实，有时死者的责任不可推却（如某事故死者中午饮酒，下午上班，13:20坠落，检测出血液中酒精浓度为120.4/100ml），但是需要用客观的证据证明死者应承担的责任大小；发生事故，现场管理存在缺陷是必然的，若是现场作业人员存在长期的违章行为，管理者的责任显然是不可推卸的，但就此追究管理责任的并不多。

有的事故，即使死者是直接责任人，但是事故的直接责任不代表就是主要责任者，当然死者已逝去，死者已用丢失生命的行为承担了最大的责任；有的事故的主要责任并不应该是由死者承担的，有关事故的主要责任人员，有的涉及到企业领导，甚至涉及到管理机构，但事故调查报告将责任推给了不会说话的死者。

由于事故调查报告批复结案的时间与事故善后处置的时间存在几十天的时间差，特别是在事故发生后须优先安抚家属的情绪，较快的给出赔偿，到事故结案时家属已基本不再过问（或不清楚）涉事故责任人的处理结果，或只有较少的人知道，即使不公正，看到和关心事故报告的人并不多，也少有人去质疑。

做好事故调查技术报告的建议：

事故调查要尽早。有的事故因多种原因，甚至在若干天后，才由专家去看早已不存在的事故现场，有的涉事人员早已厘清了在事故中应承担的责任，此时在回答问题说话也知道如何应对调查了，也有不少相关的人的记忆也在刻意淡忘。

选择合适的专家，专家各有所长，但是事故是特定的，受多种因素影响，所以选择参与事故调查的专家应尽可能的邀请有涉事故相关工作经历的技术人员。技术专家们做出的事故报告经过清楚，事故原因精当及防范措施有效，教育手段恰当，技术用语准确，真正能表达四不放过的基本要求，避免出现“高处作业证”等外行语言及提出不适当的要求等。

符合政策标准，事故经过调查清楚，事故原因客观，事故分析公正，责任分配合理，责任人员心服口服，附件说明清楚，报告语言简洁。

增加合适的附件，为了清楚地说明事故现场情况，事故调查报告需要配置必要的图例或照片，使得报告通读易懂，用附件辅助了解事故情况，直观了当。

事故的背景清楚,这是基本要求,多个侧面的情况说明事故的因果关系,不仅仅说明瞬间的事故,还要对事故的相关信息清楚判定。

关键要点须明确，调查报告的最基本的事故情况一定要一目了然，避免低级错误，避免事故调查报告出现的问题：

有部分事故调查报告的事故原因、事故责任及防范措施的权重错置，主次不清，尤其是事故责任单位的未承担恰当的责任，未受到应有的处罚；有的触电事故的调查报告，没有说明电气设施的漏电点；有的高处坠落事故，不清楚坠落事故的实际高度，......。

防范措施要完整：东莞市部分镇街的事故调查报告，一般的一个事故有三份报告，即技术报告、管理报告及综合报告，是由镇街编制主持编制，并交市局审查的。防范措施部分应有二个方面，一是事故现场的技术措施，防止事故重复发生，二是对于本镇街辖区的群众教育，就应该包括行政及管理措施，通常此教育的范畴被遗忘。

如果我们的事故调查技术报告水平若再提高一些，我们的事故调查报告水平质量就能得到保证，报告就能做得更公正、合理，也能体现出我们的学费没有白交。

参考文献：

1、苏昆：《撕去表像，揭开承担事故最大责任的人》安全管理网2020年02月08日

2、徐俊锋高珊田智深《也说“四不放过”》易安网（5月作品）

3、田智深《调查与处理事故的重要一环》江苏劳动保护 1993.1