单位（部门）： 报告日期：
| 序号 | 隐患地点 | 事故隐患内容 | 拟采取措施建议 | 备注 |
| 隐患报告人： 发现时间： | ||||
| 报告接收人： 接收时间： | ||||
注：此表一式二份，一份交安全环保部，一份部门留底备查。
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