我是              （孩子姓名）的家长             （家长姓名），根据《义务教育法》《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等有关法律规定，我是孩子的法定监护人。我将认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任。
1、父母或其它监护人应教育子女在学校要听从老师的教导，遵守学校规章制度，确保课间活动的安全，父母或其它监护人要经常与班主任联系，对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要以书面形式向学校教导处备案，并告知班主任共同做好预防工作。 
2、父母或其它监护人应教育学生在校期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。如学生不遵守校纪校规，打架斗殴，或因其它违纪情况造成人身伤害的，学校负责处理事件，根据情节轻重，责成当事人家长承担一切责任。 
3、父母或其它监护人要负责教育并督促学生按时到校上课，有事要请假，事毕要销假，学生请假必须由家长代请，请假条必须要有家长签字。如果无履行请假手续学生未到校上课，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所发生的一切事故，责任由父母或其它监护人承担。 
4、父母或其它监护人应经常与班主任联系，沟通孩子在校内外的各种情况，了解、掌握影响自己子女安全和健康成长的各种因素，对孩子在校外所发生的各种问题和突发事件要及时、妥善处理，并尽快通知班主任和学校相关部门，发现孩子在校外出现重大问题，要在第一时间通知学校，以便学校做好备案工作。
5、父母或其它监护人应经常了解和观察子女携带的非学习用品，尤其是收管好刀具和锐钝器具，以防子女因意气用事发生意外伤亡事故；经常了解和观察子女的交友情况，以防与有劣迹的人员来往，从而受到不良影响；同时对家里存放的危险物品要妥善保管。
6、父母或其它监护人应严禁孩子吸烟、喝酒、染发，严禁孩子出入电子游戏室、台球室、录像室、歌舞厅、卡拉OK厅等、观看色情淫秽音像制品、严禁孩子携带刀具和锐钝器具进学校；教育孩子不得强行向他人索要钱物、偷盗和破坏公共财物，必须遵守社会公德；未经批准，不得与校外人员一起来校或在校门口找学生等等。
7、父母或其它监护人应及时将子女的病情（特别是传染病、遗传病）告之学校领导或有关老师，以便学校做好防范工作。
8、父母或其它监护人应教育子女在双休日、节假日期间尽量在家，不得私自或结伴外出游玩、野炊、夜不归宿。如要外出的活动，要有家长陪同，详细指导活动以防不测。对子女放学后的行为做到“三知”，即“知去向，知归时，知同伴”，全面做好子女的安全监管工作。
9、父母或其它监护人应教育子女在家中不得使用有关电器设备，了解用电常识，不得使用液化气烧火，不得将子女独自一人反锁在屋里，确保安全。
10、父母或其它监护人应教育子女夏季不得独自一人或同学结伴下河、下渠、下渔池游泳。要去游泳必须有家长陪同。
11、父母或其它监护人应教育子女平时不与陌生人接触来往，以防上当受骗。确保学生在家或其它任何场所的人身安全。
12、一、二年级学生上、下学应由家长接送，特别是放学时间，家长必须准时来学校接孩子。父母或其它监护人在选择接送学生的车辆要有相关的营运手续、驾照、车辆保险等，以确保孩子的安全，教育孩子不坐超载、超限的车辆；严禁小学生骑电动车、摩托车上路上学；严禁家长驾驶“三无”摩托车或已报废的摩托车运载子女。
13、父母或其他监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育，教育学生注意防火、防电、防雷、防溺水、防汛、防盗、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病教育，确保学生的人身财产安全。
“安全无小事”、“警钟长鸣”，希望家长按照以上规定严格要求自己的孩子，使他们健康成长，同时也希望家长认真履行自己的职责，真正起到监护人的作用。

班级：      年      班

家   长（签字）：                      学   校（盖章）：

学   生（签字）：                       
福州市晋安区第二实验小学
2011.9