2022年11月28日17时37分，庆阳新庄煤业有限公司新庄煤矿（以下简称新庄煤矿）副井井底发生运输事故，造成1人死亡，直接经济损失114.1172万元。

按照相关法律法规规定，由国家矿山安全监察局甘肃局牵头，会同庆阳市应急管理局、能源局、公安局、总工会，依法成立了庆阳新庄煤业有限公司新庄煤矿“11·28”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查邀请庆阳市纪委监委全程参与。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位基本情况

（一）矿井概况

新庄煤矿隶属于华能庆阳煤电有限责任公司管理，位于甘肃省庆阳市宁县县城南约15km处，行政区划隶属宁县。井田面积204km2，地质资源量为1918.17Mt，设计可采储量为915.22Mt，设计生产能力为8.0Mt/a，服务年限为81.7a，采用立井方式开拓。高瓦斯矿井、水文地质类型复杂、8号煤及其底板具有弱冲击倾向性、煤层自燃倾向性容易自燃、煤尘具有爆炸性。

（二）矿井证照情况

（三）事故发生前矿井状态

事故发生前矿井处于正常建设状态，1802两顺槽、煤5大巷、盘区水仓、泄水巷正常掘进。当班带班矿领导为副总工程师党小红，事故发生时党小红在1802运输顺槽巡查。

（四）相关规程措施规定

矿井编制的《新庄煤矿零星工程(作业)安全管理办法》第五条规定：“工序简单、安全风险小且急需当班施工的零星工程（作业），由各单位现场带班班长提出申请，报跟班经理（队长）进行现场确认审批，提前辨识作业中存在的风险，并提出现场作业期间的安全技术措施，施工前向矿调度室汇报后，由跟班经理（队长、班长）和安检员现场监督执行，未在现场申请批准，未向矿调度室汇报的，严禁私自作业，作业结束后，由现场负责人做好收尾检查确认工作，并向矿调度室汇报作业结束”；《立井井筒日常检修安全技术措施》第三条规定“井筒内检修时，井底各出口应设置警戒严禁人员通行或逗留，井口10米范围内的井架上不准有无关人员”。

（五）事故地点情况

通过现场勘查、调查询问，认定事故地点为：副立井井底平台以下3.2m处的交通罐笼东侧罐帘处。

事故发生时交通罐笼下层处于副立井井底平台以下3.2m处，东侧罐帘处于打开状态，距罐笼底板1.46m；罐笼东侧紧靠罐道横梁和矩形钢罐道，罐笼底板距上层横梁1.36m，距下层横梁0.14m，横梁层间距为1.5m；矩形钢罐道位于罐笼中心线上，距罐笼侧壁0.464m。罐道横梁与纵梁垂直搭接，纵梁延伸至井壁检修平台处，长度为3.2m。

遇难者发现位置处于副立井井底平台以下17.8m处的交通罐笼尾绳轮平台处，平台处无其他设备。

副立井有关情况：副立井担负全矿矸石的提升和人员、材料、设备、大件等的升降作业任务，井筒φ9m，装备两套提升容器，一套为双层宽罐笼+平衡锤，一套为交通罐+平衡锤，均为单一水平提升。副立井交通罐提升机采用JKMD-2.8×4型多绳摩擦式提升机，运行方式：提人模式，最大速度为6m/s，最小速度0.25m/s；换层模式，速度为0.25m/s。事故发生时，处于提人运行模式。罐笼液压系统泵站设置在副井井底东侧，井底平台以下3.2m的检修平台处，该液压泵站负责为交通罐的安全门、双层宽罐笼的摇台、安全门提供动力。通过东侧宽罐摇台下的梯子间可直达检修平台。

副立井提升信号采用KXT7BX型信号装置，副井底井架西侧处安装有1台语言信号报警箱，经现场测试语言信号报警完好，声音清晰；信号装置操作台上设置有告警按钮，遇紧急情况信号工可直接按下告警按钮，绞车即可停车，该紧停信号装置完好。

在副井底处罐笼东西两侧分别设置有把钩工，把钩工负责罐帘的开关以及安全门关闭情况确认，维护进出罐笼秩序等工作，把钩工通过鸣哨的方式与信号工联系确认开车信号，信号硐室位于罐笼西侧。

现场环境情况：副立井井底照明充足，液压泵站检修平台及交通罐尾绳轮处通风良好，瓦斯浓度0%、氧气浓度20.4%、一氧化碳浓度0%，温度12℃。

二、事故发生经过、抢险救援、事故报告及善后情况

（一）事故发生经过

2022年11月28日16时30分许，机电队队长李秀成接到副井口信号工李玉昭汇报副立井交通罐井底东侧安全门油缸回油管路爆裂，李秀成安排机电队支部书记王会生负责组织检修人员处理，随即王会生电话通知检修班班长宋鸿飞下井进行检修，接到通知后宋鸿飞带领检修工王耀武、实习生白冰携带材料和工器具于17时08分到达副井井底开始检修，17时20分油管更换结束，宋鸿飞通过检修通道回到安全门处，并试验确认了安全门能够正常运行。17时30分，宋鸿飞、王耀武、白冰和正在现场巡查的机电队副队长慕晓红4人乘坐下层交通罐，准备前往下部检修平台取回遗落的检修工具。进罐前，宋鸿飞向把钩工任勤社交待“不要再上人，还有事”，随后四人乘坐交通罐下降到井底平台负一层，检修工王耀武打开罐帘，宋鸿飞通过罐道梁跨越至对面检修平台取检修工具，王耀武将一只脚踩在罐笼内，另一脚踩在横梁上从宋鸿飞手中接回检修工具。17时37分，罐笼上层人员进入后，信号工发出提升信号，罐笼

正常启动提升，王耀武身体失衡跌出罐笼。

（二）事故抢救情况

王耀武跌出罐笼后，交通罐内人员立即呼喊停车，信号工乔正刚听到呼喊后，马上按下紧急停车按钮，交通罐停止运行。17时50分，慕晓红返回至副井底向调度室进行了报告，调度室安排慕晓红等人立即进行寻找。约18时48分，慕晓红等人通过梯子间在尾绳轮平台处发现王耀武侧身躺地，查看了王耀武受伤情况后，于18时56分向调度室进行了电话汇报，并通过宽罐将王耀武护送升井，19时20分王耀武被护送至井口，19时50分王耀武被救护车送至宁县第二人民医院抢救，于20时02分抢救无效死亡。

（三）伤亡人员情况

（四）事故报告情况

19时38分，矿长潘军向国家矿山安全监察局甘肃局电话报告事故，19时45分，新庄煤矿向宁县应急管理局报告事故。20时29分，宁县应急管理局向庆阳市应急管理局报告，23时04分，庆阳市应急管理局向国家矿山安全监察局甘肃局报告事故。

（五）对事故应急处置的评估

经对现场实际救援过程分析，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织较为及时、处置措施基本得当。

（六）善后处理情况

事故发生后，新庄煤矿积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

三、事故原因、性质及类别

（一）直接原因

检修工王耀武违章打开罐帘，并横跨在罐笼和罐道梁上时，交通罐突然启动提升，造成其身体失稳坠落至尾绳轮平台受伤致死。

（二）间接原因

1.职工安全意识差，集体违章作业。一是班长宋鸿飞带头违章作业，未从检修通道前往负一层检修平台，而在交通罐下降到负一层时违章通过横跨罐道梁前往负一层检修平台；二是横跨罐道梁属于高空作业，宋鸿飞和王耀武违章不佩戴安全带进行高空作业；三是机电队副队长慕晓红对现场违章作业行为未及时制止。

2.制度措施不落实，违规检修作业。一是机电队未按照《新庄煤矿零星工程(作业)安全管理办法》规定组织检修作业，作业前未上报调度室、机电动力科，未办理《零星工程(作业)审批表》，直接安排井筒内检修作业；二是井筒内检修作业时，未按照《立井井筒日常检修安全技术措施》要求在井底各出口设警戒；三是检修人员与把钩工交底不清，致使交通罐启动提升。

3.教育培训不到位，安全意识淡薄。一是职工自保意识不强，对职工的安全教育培训不到位，造成职工习惯性违章作业，岗位风险辨识能力差，缺乏按章作业的安全意识；二是职工互保有差距，当交通罐启动前发出警示信号后，同在罐笼内的职工未及时警示罐笼外的人员。

（三）事故性质

依据现场勘查、调查取证、医院诊断证明、法医学尸体检验记录宁公尸检（鉴）字〔2022〕102号，经综合分析认定，本起事故是生产安全责任事故。

（四）事故类别

经现场勘查、调查取证，事故调查组认定，本起事故为运输事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.王耀武，机电队检修工。安全意识淡薄，违章打开罐帘并横跨在罐笼和罐道梁之间，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难，免予追究责任。

2.宋鸿飞，机电队检修班班长。事故当班带头违章作业，对检修工的违章行为未制止，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处9000元的罚款。

3.慕晓红，中共党员，机电队副队长。安全风险辨识能力不足，对职工违章行为未制止，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处9000元的罚款。

4.王会生，中共党员，机电队党支部书记，负责本队职工思想教育和安全培训工作。职工安全培训工作不力，执行《零星工程（作业）安全管理办法》不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处8000元的罚款。

5.李秀成，中共党员，机电队长，负责机电队全面工作。执行《零星工程（作业）安全管理办法》不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处8000元的罚款。

6.党小红，中共党员，副总工程师兼调度室主任，事故当班带班矿领导。带班期间未正确履行安全管理职责，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处6000元的罚款。

7.李靖，中共党员，副总工程师兼机电科科长，负责矿井机电运输管理工作。未正确履行安全管理职责，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处6000元的罚款。

8.焦红刚，中共党员，副总工程师兼安检科科长，负责矿井安全管理监督检查工作。未正确履行安全管理职责，反“三违”工作落实不力，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处6000元的罚款。

9.孙伟，中共党员，机电副矿长，主管矿井机电运输管理工作。机电运输管理工作不到位，对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处9000元的罚款。

10.马小勇，中共党员，安全副矿长，主管矿井安全管理监督检查工作。安全管理工作不到位，对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处9000元的罚款。

11.张宏智，中共党员，党委书记，矿井安全生产主要责任人。未正确履行安全管理职责，对职工安全培训教育不到位，对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议处2021年年收入百分之四十的罚款。

12.潘军，中共党员，矿长，全面负责矿井安全生产工作。未正确履行安全管理职责，对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议处2021年年收入百分之四十的罚款。

（二）对事故单位的处理建议

新庄煤矿“11·28”事故是安全生产责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议对新庄煤矿处七十五万元的罚款。

五、防范措施

（一）深刻吸取事故教训，严格落实防范措施。新庄煤矿要坚持安全发展理念，牢固树立安全红线意识和底线思维，举一反三，从技术规范、现场安全管理、职工安全培训等方面深刻剖析问题产生的原因，坚决落实各项整改防范措施，加大整改力度，压实安全生产责任，克服松懈麻痹思想，增强抓好安全生产工作的责任感。庆阳市煤矿安全监管部门要进一步加大对辖区矿井的安全监管力度，严格按照法律规定时限要求上报事故情况，加强警示教育，督促新庄煤矿针对本起事故制作警示教育片，切实用事故教训推动煤矿安全生产工作。

（二）强化现场安全管理，严格落实各级责任。一是现场安全生产管理人员要切实提高责任心，尤其是区队长、班组长和安检员，要提高跟班质量，盯住防护重点、关键环节，坚决防止发生“三违”现象；二是强化现场细节管理，抓好施工现场过程管控，做到执行制度真到位、规程措施真落实，确保现场施工过程可控；三是现场作业人员切实落实自保互保联保责任，相互检查、相互提醒，杜绝违章作业行为。

（三）严格规程措施审核，确保贯彻落实到位。一是进一步完善《机电提升运输管理制度》，严格审核把关，确保符合国家法律法规和行业技术规范；二是对现有安全管理制度、操作规程和安全技术措施进行全面审查，提高规程措施针对性、安全性和可靠性；三是要加强零星工程作业管理，严格按照实施流程办理相关手续，落实各项安全保障措施，确保零星工程作业安全。

（四）不断改进培训方式，提高安全教育效果。一是加强对各岗位工种的针对性培训并严格考核，进一步提高职工安全意识，坚决杜绝违章作业；二是突出抓好区队长和班组长业务培训，充分发挥班组长“兵头将尾”安全保障作用；三是认真开展职工安全培训教育，提升自保、互保、联保安全意识，切实增强职工风险辨识能力；四是加强三级培训，特别是要强化日常队级培训，充分发挥师带徒的教育作用。

庆阳新庄煤业有限公司新庄煤矿

“11·28”事故调查组

2023年2月23日