2002年5月26日18时30分，娄底市涟源市枫坪镇青树村青树煤矿-128水平二石门掘进工作面发生煤与瓦斯突出特大事故，死亡15人，直接经济损失83.25万元。

调查组通过调查，查清了事故经过和事故原因，认定该事故是责任事故。

一、矿井基本情况

青树煤矿位于涟源市枫坪镇青树村境内，始建于1973年5月，当时属村办企业；1998年9月，由该村村民梁敖灿独资买断。矿井生产能力为1万吨/年，2001年实际生产原煤0.8万吨。

该矿位处斗立山矿区观山井田，开采范围走向19勘探线至49勘探线以北260m，深部至-200m。含煤地层为上二迭统龙潭煤系，含煤两层（Ⅱ煤和Ⅲ煤），煤层间距一般为20m，其中Ⅱ煤为主采煤层，煤层厚度变化大，平均厚度为1.7m，倾角45～53°；Ⅲ煤为局部可采煤层，平均煤厚0.7m ，倾角45～53°；Ⅱ煤伪顶为炭质泥岩、沙质泥岩，直接顶为细砂岩，底板为沙质泥岩；Ⅲ煤层底板为沙质泥岩和沙岩；

矿井水文地质条件简单，煤尘具有爆炸危险性，煤层具有自然发火倾向性。矿井瓦斯等级属煤与瓦斯突出矿井，Ⅱ煤、Ⅲ煤均具有煤与瓦斯突出危险性，矿井相对瓦斯涌出量24m3/d.t。

该矿采用斜井开拓。主井井口标高+160米，落底标高-128米，坡度30°，斜长568米；风井井口标高+152.9米，落底标高-76米。分三个水平开采：第一水平为-16米至老窑警界线，第二水平为-76米至-16米水平，这两个水平的煤层已开采完毕。第三水平自2001年10月6日开始直接延深主斜井，2002年2月落底（-128米标高）。井筒落底后布置井底车场，掘进到32米处，于2002年2月底揭露了Ⅲ煤煤线。然后布置石门揭穿Ⅱ煤层。第一个石门掘进到15米时，由于误穿2煤层引起煤与瓦斯突出，造成顶板破碎而无法前进。于是重新开掘二石门，石门掘进了20米，于5月15日已部分透煤，5月20日再次揭开Ⅱ煤，至5月26日早班煤门已掘3米（6架棚），煤厚达4米以上。见图一。

矿井采用巷道式采煤方法，手镐落煤，岩巷掘进采用打眼放炮，大巷采用人力推车运输。

矿井采用中央边界式通风方式，风井安装BKY-BK-15和4-72-11№8型风机二台，事故发生时开启的是BKY-BK-15风机，电机功率为15kw，总风量约400m3/min。风流经主斜井、主石门、底板运输大巷后进入各采掘工作面，经回风上山、回风石门、风井抽出至地面。井下作业地点采用局扇通风。

该矿煤与瓦斯突出严重。2002年4月11日，在一石门掘进工作面放炮误穿2煤层引起煤与瓦斯突出，突出强度180吨，主斜井井口反风达3分钟，造成四人死亡。在防突上主要是采取放出班炮、间歇作业等防护措施。

二、事故经过

2002年5月26日中班（14点至20点），由带班长谢升平召开了班前会，安排了工作。当班共有18人下井作业，其中煤斗上山三煤二平巷安排2人作业；正煤斗上山三煤六平巷安排4人作业；-128m水平三煤层大巷安排5人作业；-128m水平二石门掘进工作面安排5人作业，带班长兼瓦斯检查员1人，水泵工1人。到事故发生前，主井已提升18车煤。

在-128m水平三煤层大巷工作面作业的小工谢付玉完成作业，离开作业地点后，坐在二石门口进风侧等待二石门作业人员一起下班，18时30分左右，突然“轰”的一声，他被突出气流冲出10多米远。同时地面人员发现主井井口“冒烟”，持续时间约2分钟，井下发生了煤与瓦斯突出事故，当时18名工人被困井下。

带班长谢升平因提前出班交班，走到-76水平附近时，突然感觉到“呼”的一下来了一股风，风速很大，意识到发生了瓦斯突出，立即往外撤退，安全脱险。

事故发生后，地面绞车司机听到联接-128水平井底车场的对讲机里有呻吟的声音，生产矿长谢树华、安全矿长梁连喜当即组织在矿职工共10人，于18时45分左右冒险下井抢救，抢救人员边检查瓦斯边进入井下，路过-16米水平水泵房时，看到当班水泵工梁友福用湿衣罩住鼻子，并询问抢救人员要不要关水泵，安全矿长梁连喜说不要关，就继续往下走。刚过二水平不久，约19时左右，就听到一声巨响，几个抢救人员都被冲倒在地。下井抢救人员随即原路返回，在-16米水平休息时，遇到了正往上走、边走边呻吟的谢付玉和梁用重，并在水泵房发现了被烧成重伤的水泵工梁友福（后在医院死亡），然后将3人救出地面。

26日19时40分，接枫坪镇安监站电话，涟源市矿山救护队于20时40分赶到事故现场。经过检测，主井井口瓦斯为零，有少量进风。21时8分派一小队9人从主井下井侦察，于27日4时10分出井报告了井下侦察情况，发现遇难者尸体2人，其中三水平（-128m）Ⅲ煤巷道内1人，二水平（-76m）Ⅲ煤上山巷道内1人，还有12人下落不明。-128m运输大巷向Ⅱ煤石门工作面方向40m范围内巷道突出物堆积达到巷道断面的2/3，矿井主要通风系统尚未完全破坏。

4时30分，娄底市矿山救护队一个小队再下井侦察，7时30分出井报告，在二水平（-76m）Ⅲ煤正煤斗上山六平巷内发现3名遇难者。至此，共发现遇难者尸体5人，还有9人下落不明，估计已被突出煤矸埋住。抢救指挥部经研究，制订了下步抢救方案与措施：首先恢复已破坏的通风系统，其次恢复井下供电系统和排水系统，然后清理突出煤矸，寻找遇难人员。

27日清理至-128水平二石门交叉点附近时，发现了5名遇难者，在侦察Ⅲ煤层大巷时，发现了2名遇难者；28日在煤斗上山发现1名遇难者；30日在-128m水平二石门内从交叉点往里2m处发现了最后一名遇难者，至此事故抢险工作结束。

三、事故原因

青树煤矿“5·26”煤与瓦斯突出事故突出煤量170吨，瓦斯涌出量约1.36万m3，瓦斯逆流距离约650米，造成主斜井井口反风2分钟。突出事故发生后，又盲目组织人员下井抢救，停开水泵时，非防爆开关产生电火花，引起瓦斯爆炸，造成事故扩大。事故联合调查组经过调查分析，认定本次煤与瓦斯突出伤亡事故的原因如下：

1、直接原因

(1) 该矿Ⅱ煤层本身具有煤与瓦斯突出危险性，煤层顶底板的泥岩具有良好的封闭性；同时从-128水平一、二石门揭露情况来看，突出点处于厚煤区，厚度达4米以上，煤与瓦斯突出的危险性进一步加大，是导致本次事故发生的客观因素。

(2) 该矿在石门揭煤及过煤门过程中未采取任何防突措施，未能消除煤与瓦斯突出的危险性，是导致本次事故发生的重要原因。

(3) -128水平二石门在过煤门掘进过程中，采用手镐落煤作业是导致本次事故的诱导因素。

(4) 本次煤与瓦斯突出后涌出大量瓦斯，造成瓦斯逆流至主井，并经主井进入-16水泵房及水仓空间内。由于该水泵房及水仓是盲巷，进入的瓦斯只能靠扩散通风，而该水泵房及水仓入口较小，只有3.83平方米，内部断面积较大，深度达8米，所以扩散通风不能在短时间内将积聚瓦斯排放，故巷道仍积聚有达到爆炸浓度的瓦斯。是导致瓦斯爆炸造成事故扩大的直接原因。

(5) 水泵工停止水泵，操作非防爆开关时产生火花，也是导致瓦斯爆炸造成事故扩大的直接原因。

2、间接原因

(1) 该矿拒不执行涟源市、娄底市人民政府5月6日、5月21日下达的停产整顿指令，违章指挥，冒险组织生产,是造成这起事故的重要原因。

(2) 安全生产意识差，安全管理混乱，防突技术措施不落实。一是“4·11”事故后，仍未采取针对性的防范措施，违反规定在-128水平二石门揭煤，未编制专门的揭煤措施，也未采取任何防治突出的措施，过煤门直接采用手镐掘进，未配备专职瓦检员。二是通风瓦斯管理混乱，煤斗上山二平巷、-128水平Ⅲ煤层大巷均为无风作业，-16水平水泵房为盲洞。三是没有按《煤矿安全规程》的规定携带自救器。四是违反规定在突出矿井使用非防爆设备。是造成这起事故的重要原因。

(3) 煤矿从业人员业务素质低，防突认识水平不高，缺乏防突、安全生产方面的专业技术人才，是本次突出事故间接原因之一。

(4) 地方政府停产整顿工作落实不到位，在停产整顿期间，除应付检查外，青树煤矿一直违令组织生产；对该矿长期以来未采取“四位一体”的综合防突措施、井下使用非防爆电气等重大事故隐患有关部门未能及时发现并采取有效措施予以消除；乡镇安全生产目标管理责任制不健全，安全责任不明确，考核不落实；对突出矿井的安全治理整顿研究、指导不够，是导致本次事故的原因之一。

四、防范措施

1、青树煤矿经多次停产整顿，仍不具备安全生产条件，且瓦斯灾害十分严重，建议有关部门依法吊销有关证照，由涟源市人民政府予以关闭。

2、要认真吸取瓦斯突出事故教训，切实强化煤与瓦斯突出矿井安全生产技术管理工作。

（1）强化职工的安全教育和技术培训，努力提高现场管理人员及井下作业人员的技术业务素质，使其对煤与瓦斯突出的机理有所认识，熟悉突出的预兆及处理措施。对矿井的安全管理人员，更要进行经常性的安全技术强化培训，不掌握防突业务知识的不能上岗作业。

（2）要建立健全煤矿安全管理机构和专业的防突队伍，配备专职瓦斯检查员，要多渠道引进专业技术人才，进一步提高煤矿的安全技术管理素质。

（3）要切实按照《煤矿安全规程》要求，采取突出预测、突出防治、效果检验、安全防护等“四位一体”的综合防突措施。对没有采取防突措施、采取防突措施后未进行效果检验的要坚决停止生产，撤出作业人员。在安全防护方面，必须采取避灾硐室、全井撤人地面放炮、入井人员携带自救器等安全防护措施。

（4）要进一步强化生产技术管理工作，改革巷道部署，以适应矿井防突工作的需要。在突出的中厚煤层中，巷道要沿煤层顶板布置，各采掘工作面必须有独立的回风系统，生产安排不能过于集中，并在适当位置设置反向风门，以防瓦斯突出危及其他区域作业人员安全。

3、涟源市是我省重点产煤县之一，矿井煤与瓦斯突出灾害严重，重特大事故多，建议市政府组织有关专业技术人员对所有突出矿井进行一次防突的安全评估，凡是防突装备和人员、措施不能满足防治煤与瓦斯突出需要的矿井，要限期整改，经整改仍不具备安全生产条件的，要依法吊销证照由政府予以关闭，做到防范于未然。

4、娄底市及涟源市政府要进一步深化煤矿安全治理整顿工作，按照《小煤矿安全生产基本条件》（三十条）要求，督促每个矿井制定具有针对性的安全整治方案，限期逐项整治到位。对拒不整顿或经整顿仍不具备安全生产条件的，必须实施关闭。

5、要进一步加大对乡镇煤矿的安全监管力度，要加强煤炭局及乡镇安监站的安全技术管理力量，充实专业队伍，要探索煤矿安全监管工作的新思路，确保监督检查、安全隐患整改“两个”到位。