2022年10月26日3时30分许，通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司东风铁矿区，在-150m中段1506探矿水平岔口处开展排险撬顶过程中发生一起冒顶事故，致使1人被冒落的岩石埋压死亡。

接到事故报告后，临江市政府高度重视，要求相关部门组织力量全力做好救援及善后处置等工作，尽快查明事故原因，深刻汲取教训，严肃追究责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，临江市人民政府成立了由市委常委、副市长乔永昌同志为组长，市应急局局长刘敬斌同志为副组长，市应急局为组长单位牵头组织市公安局、市人社局、市总工会组成通化钢集团大栗子矿业有限责任公司“10﹒26”冒顶一般事故调查组，并邀请国家矿山安全监察局吉林局监察执法二处、临江市纪委监委参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和记录、技术勘验报告，查明了事故发生时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见以及事故防范和整改措施。

一、基本情况

（一）事故单位情况。通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司东风铁矿区，设计生产规模10万吨/年。该矿于2013年6月4日取得采矿许可证，证号：C2200002013062110130548，发证单位：吉林省国土资源厅，有效期至2023年6月14日；2020年5月11日取得安全生产许可证，证号：（吉）FM安许证字﹝2020﹞DYY0015，发证单位：白山市应急管理局，有效期至2023年5月10日。事故点在采证及设计范围内，支护形式为一般不支护，在安全评价范围内，事故发生时该矿处于正常生产状态。

（二）事故现场情况。经调查组现场勘查，事故地点为-150m中段主运水平（巷道走向近东西向）与1506探矿水平（走向南西—北东）岔口前进方向左帮处。事故地点距竖井马头门410米，竖井至+377m中段垂深527米，+377m中段马头门距地表井口门是355米。事故区域巷道围岩岩性为千枚岩，千枚岩饱和抗压强度46.5Mpa-98.20Mpa，工程地质岩组属半坚硬--极坚硬块状岩组。岩层倾角600-700，走向东西，倾向南，冒落区域巷道顶板存在一处倾角约400倾向北的构造滑面，片帮与冒顶长约7.6米，现场留有冒落渣石6-7立方米，在事故点左右两侧各有一处临时木支护。

二、事故发生经过和应急处置评估意见

（一）事故经过。10月25日23点40分，东风铁矿区带班矿长赵祥龙组织矿职工到单位三楼会议室召开班前会，并对本班工作内容进行了分工，安排庄大海带领杨强从2002人道西端负责检撬作业。10月26日0时15分矿工入井，庄大海和杨强进入作业地点后，二人交替轮流开展检撬作业，一人检撬，另一人监护。检撬作业一段时间后，庄大海、杨强将撬落的浮石清理到道路两侧，防止装运渣石时阻碍车辆通行。2时40分，带班矿长赵祥龙和安全员张志强在巡查中遇到庄大海和杨强，并叮嘱庄大海和杨强一定要注意安全，随后，赵祥龙和张志强继续向运输水平里端开展巡查工作，庄大海和杨强继续向里端开展检撬作业。10分钟后，赵祥龙和张志强巡检结束返回-150m中段信号硐室。当庄大海和杨强对-150m中段主运水平与1506探矿水平岔口检撬完毕后，二人站在原地休息约2--3分钟，庄大海提议结束今日检撬工作，并由杨强清理路面上撬落的渣石。3时30分，杨强清理路面渣石约3--4分钟，听到后方“轰隆”声响，回头看到一股灰尘，发现冒顶，庄大海被埋，杨强立即跑往庄大海方向，边跑边呼喊庄大海名字，没听到他的回应，于是杨强立即跑到2001封堵处用通信联络电话给-150m中段信号硐室打电话，向带班矿长赵祥龙报告发生冒顶事故，庄大海被压埋。

（二）救援经过。带班矿长赵祥龙接到事故报告电话后，立即用-150m中段信号室外线电话给东风铁矿区副矿长李强打电话报告井下冒顶，庄大海被埋压，并带领当班员工进入事故发生地实施前期救援处置。李强大约4时05分到达的现场，并启动应急救援预案。观察后发现现场冒落的区域有大约7.6米长、冒落量十多立方米，最大的大块有三米多长，并还有掉渣的现象，有再次冒落的风险。李强询问赵祥龙伤者被掩埋的具体位置，赵祥龙说杨强已经惊吓过度无法确定伤者的具体位置。为了防止救援人员受到伤害，李强安排赵祥龙带领张志强、刘庆国去找顶子料进行支护处理，大约将近四十分钟后把裁截好木料运到现场进行支护。救援人员抱有伤者在块状落石的缝隙中有存活的可能性，为防止块石的异动对伤者造成二次伤害，救援人员只能边观察边处理渣石。因不清楚伤者具体位置，救援人员只能采用由外向内逐步检撬顶帮浮石并清理冒落渣石的方式进行救援。由于作业区域狭小，受现场影响不能使用机械设备铲装，只能人工作业，在清理过程中遇有大块渣石采用人工大锤破碎的方式，又难以展开多人多点进行救援，救援人员只能轮流交替救援，致使救援速度进展缓慢。大约七点左右发现了伤者的安全帽，初步确定了伤者的大概位置，又将前方冒落的大块渣石进行了破碎清理，8时30分左右将伤者扒出，李强立即向矿长张健进行了汇报。同时李强要求赵祥龙用担架将庄大海运至井上，李强留在事故现场进行警戒防护。期间大栗子矿业公司经理华金生、经理助理陈强、安环部部长王琨相继接到报告，先后抵达东风矿办公室，配合做好救援工作。同时安排李强作为现场救援指挥，在确保安全的前提下尽快将伤者救出。9时许，救援人员将受伤人员庄大海救出升井，同时120车辆将伤者庄大海送至临江市医院救治，9时56分经抢救无效死亡。救援人员对事故现场进行封闭，至此事故救援结束。临江市应急管理局于8时48分接到大栗子矿业公司相关情况报告，并立即组织人员于9时25分到达涉事企业，此时伤者庄大海已被送往临江市人民医院。

（三）善后处理情况。通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司根据《中华人民共和国劳动法》《工伤保险条例》等有关法律法规的相关规定，与庄大海家属签订并履行了赔偿协议，妥善安抚了遇难职工家属，现死者遗体已火化。

（四）应急处置评估意见。该起事故发生后企业立即启动了应急救援预案，积极组织进行抢险救援，未发生次生灾害事故。

（五）事故报告情况

3时30分，事故发生后，抢险救援人员认为伤者还有生还的可能，积极开展救援，等将伤者救出后，企业有关人员于8时48分向临江市应急管理局报告井下有人员受伤，企业主要负责人华金生未按规定第一时间向有关部门报告事故情况，存在迟报行为。

三、事故性质类别及伤亡情况

（一）事故性质：生产安全责任事故；

（二）事故类别：冒顶；

（三）事故等级：一般死亡事故；

（四）人员伤亡情况：死亡1人，无其他人员受伤；

死者庄大海，男，1973年1月16日出生，通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司东风矿铲运机工，经过三级安全教育培训及检撬岗位操作培训，当班安排检撬作业。根据临江市公安司法鉴定中心检验报告（临公鉴（法验）字﹝2022﹞038号），结合案件调查及现场勘查，分析推断被鉴定人庄大海符合重度颅脑及胸腹脏器损伤所致死亡。

（五）事故直接经济损失：135万元。

四、事故发生的原因

（一）事故的直接原因

事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和记录、对事故相关人员的调查询问，确定事故的直接原因为：

庄大海和杨强对事故点检撬作业后，致使该区域顶帮围岩结构构造应力点发生变化。庄大海和杨强未严格遵守企业规章制度（《入井须知》第十一条“饮水时，须到指定的地点取用。休息时必须找好安全地点”）。事故发生时庄大海站在刚检撬过的区域内休息，同时对顶板冒落风险辨识不足，安全确认不到位，缺乏顶板检撬作业处置经验，导致顶板冒落的围岩砸中庄大海身体，致其死亡。

（二）事故的间接原因

1.通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司对下属东风铁矿区井下顶帮安全管理存在漏洞，隐蔽致灾因素治理行动督促落实不到位。

2.东风铁矿区未严格开展隐蔽致灾因素治理行动，对-150m中段运输平巷顶板围岩存在不稳定性和随时都有可能冒落的风险及地质构造变化辨识不足，隐患排查不到位。

3.东风铁矿区安全教育培训不到位。致使作业人员对岩石冒落防范意识不强、措施不力，未熟练掌握矿山安全规程要求与岗位安全操作技能，以至于当事人存在违章操作。

五、监管部门监管履职情况

白山市应急管理局于2022年10月13日将通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司移交临江市应急管理局作为行业监管部门。临江市应急管理局及时修改了非煤矿山安全监管计划，并对通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司进行了安全巡查。但由于移交时间过短对通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司开展隐蔽致灾因素安全治理工作督促落实不够细致，落实非煤矿山安全监管措施不到位，组织开展非煤矿安全专项整治不够深入，未能严加督促企业认真排查隐蔽致灾因素安全隐患。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任的人员。

庄大海，男，通钢集团大栗子矿业有限责任公司东风铁矿区铲运机工（当班检撬作业）。现场进行检撬作业过程中，缺少安全意识，休息时站立于危岩下方，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）对责任单位的责任认定及处理建议。

通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司。顶板安全管理不到位，现场管理存在漏洞，安全教育培训不到位，从业人员安全意识不强，存在违章操作。对事故发生负有主体责任，建议由临江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定予以行政处罚。

（三）对责任人员的责任认定及处理建议。

1.华金生，男，中共党员，通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司经理，为通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司安全生产第一责任人。未严格履行本单位主要负责人安全生产管理职责，事故发生后，未第一时间向有关部门报告，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（五）、（七）项的规定，对此次事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款、第一百一十条第二款规定，建议予以行政处罚，由临江市应急管理局对其进行约谈警示。

2.陈强，男，中共党员，通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司经理助理，负责矿业公司安全生产工作。对下属东风铁矿区未积极开展隐蔽致灾因素排查整治行动，对此次事故发生负有领导责任。建议由通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司按相关规定予以处理。

3.王琨，男，中共党员，通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司安环部部长，负责管理矿业公司安全生产工作。对下属东风铁矿区未积极开展隐蔽致灾因素排查整治行动，对此次事故发生负管理责任。建议由通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司按相关规定予以处理。

4.张健，男，中共党员，通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司东风铁矿区矿长，为通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司东风铁矿区安全生产第一责任人。未严格履行安全生产管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（三）（五）项的规定，对此次事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理合格证书，予以行政处罚，并由通化钢铁集团大栗子矿业有限责任按相关规定予以处理。

5.赵祥龙，男，中共党员，通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司东风铁矿区带班矿长（10月26日甲班带班入井），负责依法依规执行领导带班入井制度，开展当班井下安全管理和巡查等工作。对当班井下安全管理不力，入井安全教育和安全相关规定宣传贯彻不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（三）（五）（六）项的规定，对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议吊销其安全生产管理人员合格证书，予以行政处罚，并由通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司按相关规定予以处理。

6.张志强，男，通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司东风铁矿区安全员（10月26日甲班跟班安全员），负责当班井下安全巡查工作。入井安全教育和规定宣贯不到位，安全巡查工作开展不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（三）（五）（六）项的规定，对此次事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议吊销其安全生产管理人员合格证书，并予以行政处罚。

（四）对监管人员的责任认定及处理建议。

1.刘敬斌，男，中共党员，临江市应急管理局党委书记、局长，负责局内全面工作（暂时分管通化钢铁集团大栗子有限责任公司地下矿山工作）。对分管工作落实不细致、不全面，建议在局党委会深刻检讨。

2.李炳文，男，中共党员，临江市应急管理局矿山监督管理科（非煤科负责人），负责非煤矿山安全生产基础工作。对隐蔽致灾因素安全治理工作督促落实不够细致，建议由临江市纪委监委诫勉谈话。

七、事故防范和整改措施。

这起事故暴露出企业安全生产主体责任意识不强，安全管理存在漏洞，从业人员安全意识淡薄。为深刻汲取事故教训，有效遏制类似事故的发生，进一步强化非煤矿山领域安全管理，提出以下事故防范和整改措施建议：

（一）通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司要加强全员安全教育培训。努力提高领导层和管理层熟知会用矿山法律法规、安全规程及岗位操作规程，严格执行各项规章制度，杜绝违章指挥、违章操作、冒险蛮干等不安全行为；要不断增强员工的安全意识，提高对危险有害因素的辨识能力，会应对安全风险，会消除安全隐患，会自保互保。

（二）通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司要建立和完善企业风险分级管控和隐患排查治理机制。组织专家对生产工作中存在的危险有害因素重新进行全面辨识、分级与评估，建立风险分级管控清单，张贴告示全员学习并掌握。

（三）通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司提高安全技术管理水平。作业地点必须编制符合实际、切实可行的施工方案和安全技术措施，并组织作业人员学习掌握；遇到裂隙、断层和破碎带等特殊地质变化带时，必须健全完善安全技术措施，采取特殊措施加强顶板管理，禁止违章作业。

（四）严格非煤矿山准入和复工复产验收管理。临江市应急管理局要进一步加强非煤矿山建设项目安全管理，严格准入，严把关口，结合非煤矿山建设项目安全设施“三同时”专项检查行动，强化非煤矿山建设项目设计审查、工程计划、施工过程安全及质量管控、竣工验收等环节的监管检查；临江市各非煤矿山企业要严格履行非煤矿山复产复工验收程序，尤其突出对安全设施设备的稳定性检查，确保符合安全生产条件后方可复产复工。通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司要聘请第三方专业机构对井下进行全面技术分析论证，对存在问题隐患立即进行整改，并形成分析整改报告报临江市应急管理局备案；要在复工复产前制定详细方案，做好排查整改问题隐患、复工返岗教育培训等工作，确保安全无误后，向临江市应急管理局书面提交复产复工验收申请，验收通过后由临江市应急管理局向白山市应急管理厅申请复验，经复验合格方可恢复生产作业。

（五）临江市应急管理局要深刻汲取事故教训，全市通报事故情况，有针对性开展各类专项检查，加强矿山顶板、采空区管理，特别是隐蔽致灾隐患排查行动，严厉查处各类违法违规行为，不断加强非煤矿山安全监管，防控各类事故风险和隐患。扎实推进地下矿山自动化、机械化建设，通过自动化撤人、机械化减人等手段改善提升矿山基本条件，坚决遏制同类事故再次发生，强化本质安全，推进全市非煤矿山安全生产工作趋好向稳发展。

附件：临江市人民政府关于通化钢铁集团大栗子矿业有限责任公司“10.26”冒顶一般事故调查报告的批复。