2018年7月6日19时左右，宽甸鑫丰矿业有限公司大西岔盛达菱镁理石矿地下开采建设项目发生一起一般冒顶片帮事故，死亡2人。死者，刘廷华，男，54岁，凿岩工，家住大西岔镇沿江村13组；死者，卜兆臣，男，52岁，凿岩工，家住大西岔镇明安村7组。

接到报案后，县安监局、公安局、总工会、大西岔镇政府等部门领导和工作人员及宽甸中心医院医护人员第一时间赶赴事故现场全力组织救援。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，经县政府授权，成立了由县安监局、公安局、监察委、总工会有关人员组成的宽甸鑫丰矿业有限公司“7.6”死亡事故调查组，开展事故调查工作，并委托省安科院及本钢设计院有关专家，对该起事故进行技术分析。

事故调查组按照科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效的原则，通过现场勘查、尸体检验、询问目击证人、查阅事故单位有关资料以及专家对事故分析结论意见，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，对事故单位、责任人的处理以及企业今后的防范措施提出了建议，现将有关情况报告如下：

一、相关单位情况

（一）建设单位基本情况

宽甸鑫丰矿业有限公司大西岔盛达菱镁理石矿，位于宽甸满族自治县大西岔镇沿江村，公司类型为有限责任公司，，法定代表人张天星，营业执照统一社会信用代码为9121062

40721714667；采矿许可证证号为C2106002010127120089296，有效期为2013年7月22日至2018年7月22日 。该企业现为地下开采改建“三同时”项目，宽甸满族自治县大西岔盛达菱镁理石矿地下开采建设项目《安全设施设计》于2017年11月21日通过了丹东市安全生产监督管理局审查，批准矿山基建期至2018年7月22日止。目前，矿山处于基建施工阶段 。

（二）施工单位基本情况

大连晨华井巷建筑安装工程有限公司，住所在辽宁省瓦房店市岭东办事处爱民委；公司类型为有限责任公司；法定代表人张家臣；营业执照统一社会信用代码为91210881796

917622W； 建筑业企业资质证书编号为D321061202，资质类别及等级为矿山工程施工总承包叁级，有效期至2021年6月16日；安全生产许可证编号为（辽）FM安许证字[2017]YF

045001，有效期为2017年4月25日至2020年4月24日。2017年11月，该公司与宽甸鑫丰矿业有限公司签订了《大西岔盛达菱镁理石矿开拓工程承包合同》和非煤矿山外包工程安全生产管理协议，成立了大连晨华井巷建筑安装工程有限公司驻宽甸鑫丰矿业有限公司项目部，聘任张天星为项目部负责人。项目部现有从业人员45人，矿长刘贵祥，副矿长刘成业，安全管理人员丁应明、刘廷华、宋作生。

（三）监理单位基本情况

朝阳北方工程监理咨询有限公司，住所在朝阳市双塔区珠江路三段600C号；公司类型为有限责任公司；营业执照统一社会信用代码：912113020721662379；法定代表人：朱春艳；工程监理资质证书编号：E221014605；有效期至2019年3月17日，资质等级：矿山工程监理乙级；2017年11月21日宽甸鑫丰矿业有限公司与朝阳北方工程监理咨询有限公司签订了《矿山监理服务协议》，技术服务进度为2017年11月21日至2018年7月22日。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年7月6日15时左右，井下斜坡道89.5米标高处掘进工程（斜坡道规格为高3.5米，宽3.7米）进行了爆破作业，经局部通风后，16时左右，生产副矿长刘成业在场的情况下，扒渣机工刘志野负责照明，拉撬工吴成波对该作业现场进行了拉撬处理，经检查没有问题后，运搬人员便开始出渣作业，17时30分左右出完渣。矿长刘贵祥领着凿岩工刘廷华、卜兆臣、任远策三人入井到了该掘进掌子面，他们对现场进行了检查，在没有发现异常后，凿岩工开始凿岩作业，卜兆臣把持一台凿岩机从掌子面中间开始往右侧打眼，任远策把持一台凿岩机从掌子面左侧开始往中间打眼。刘贵祥在现场观察一会儿，看凿岩作业正常后，便离开了。19时左右，任远策打完第18个炮眼，他看到刘廷华正在帮助卜兆臣从炮眼中往外拔钎杆，就在这时，巷道左侧顶板突然冒落，刘廷华、卜兆臣被冒落下来的岩石埋压在里面，任远策见状,快速跑出井向刘贵祥报告情况。刘贵祥知情后立即组织井外十多名矿工入井，在确认作业现场安全的情况下，展开了施救。经过近3个小时紧急施救 ，22时左右，刘廷华、卜兆臣先后被救出，由等候在井口的“120”急救车送往宽甸县中心医院。刘廷华、卜兆臣二人因抢救无效死亡，企业负责人便向县安监局和有关部门报了案。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成2人死亡，直接经济损失176.8万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

辽宁省安科院和本钢设计研究院有关专家受事故调查组的委托，对事故现场进行了实地踏勘和分析，并出具了《宽甸满族自治县大西岔盛达菱镁理石矿事故分析》，认定事故发生原因和机理为：

（1）巷道断面几何形状基本满足设计要求；

（2）巷道围岩节理裂隙较发育，硬度中等，整体性一般；

（3）冒顶部位位于掘进工作面的尽头端部左侧，为成巷后的短期工程，冒落体成倒楔形，长约8米，底宽1.5-2.5米，高度4米左右；

（4）该处冒顶部位属于突发，不会发出变形预警信号，且安全检察员在敲帮问顶之后仍难以发现该处隐患；

（5）冒顶机理为倒置楔形岩体不受岩体内摩擦角及内聚力的约束，呈悬臂梁整体冒落至稳定底板；

（6）结论意见为：

①该地质灾害属于不可预见不可抗拒的状态；

②建议业主绕开事故部位再继续掘进；

③局部破碎地带进行锚杆挂网支护。

2、间接原因

大连晨华井巷建筑安装工程有限公司驻宽甸鑫丰矿业有限公司项目部在安全管理方面存在漏洞，对井下作业现场地质结构复杂性研判不足，安全隐患排查治理不到位；安全教育培训针对性不强，致使少数从业人员安全意识淡薄，防范事故风险能力差，是导致“7.6”死亡事故发生的间接原因。

（二）事故性质

经调查组调查，认定宽甸鑫丰矿业有限公司大西岔盛达菱镁理石矿“7.6”死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对责任者的处理意见

1、大连晨华井巷建筑安装工程有限公司，对井下作业现场地质结构复杂性研判不足，安全隐患排查治理不到位；安全教育培训针对性不强，致使少数从业人员安全意识淡薄，防范事故风险能力差，对“7.6”死亡事故负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，建议县安监局对大连晨华井巷建筑安装工程有限公司给予一定数额罚款的行政处罚。

2、大连晨华井巷建筑安装工程有限公司驻宽甸鑫丰矿业有限公司项目部矿长刘贵祥，是该施工项目安全生产工作主要负责人之一，是事故当天带班领导，没有及时发现和消除事故隐患，对“7.6”死亡事故负有一定的领导和管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第四十条第一款的规定，建议发证机关暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证6个月，并由大连晨华井巷建筑安装工程有限公司按照公司内部有关规定给予处理。

3、负有事故责任人员如果涉嫌犯罪，建议县公安机关依法调查处理。

六、事故防范和整改措施

1、企业要牢固树立科学发展、安全发展的理念，强化安全生产“红线”意识，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，落实好企业全员安全生产责任制，逐级逐岗位压实安全生产责任，建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，以落实安全生产责任为主线，以排查治理隐患为抓手，扎扎实实做好日常的安全生产管理工作。

2、企业要加强对从业人员的安全教育培训，强化安全培训教育的针对性、实效性，进一步增强从业人员的安全意识、保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和应急处置能力，有效化解事故风险。

3、企业要完善井下作业现场地质结构变化跟踪管理措施，制定井下作业现场地质结构变化的安全确认制度，要进一步强化巷道掘进等作业现场顶板管理，确保作业安全。

4、企业要按照事故处理“四不放过”原则，认真分析事故原因，深刻吸取事故教训，引以为戒，全面查找和总结企业在安全生产方面存在的问题和不足，并及时加以整改，做到举一反三，警钟长鸣，确保企业今后生产安全。

宽甸鑫丰矿业有限公司“7.6”死亡事故调查组

2018年11月1日