2017年1月5日16时20分，湖南金水塘矿业有限责任公司红旗坑工区在5中段10#脉501采场进行安全整改作业时发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失91万元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，经衡阳市人民政府批准同意，1月12日，由衡阳市安监局牵头组织市监察局、市总工会、市公安局、祁东县安监局等单位对该起事故进行了调查工作。

事故调查组通过现场勘察和各方取证，综合分析和专家论证，查明了事故发生经过原因和性质，分清了事故责任，提出了处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

湖南金水塘矿业有限责任公司（以下简称金水塘矿业公司），是一家国有股份制矿山企业。坐落在衡阳市祁东县官家嘴镇清联居委会第二组，2012年1月，原衡阳市清水塘铅锌矿改制后，由湖南黄金集团重组成立的有限责任公司。注册资本7067万元，湖南黄金集团出资6219万元，持有新公司88%的股权，衡阳市国有资产管理委员会出资848万元，持有新公司12%的股权。矿区面积16平方公里，发育有20多个铅锌矿脉组，大小矿脉103条，已开采16条。该公司设有二个采矿工区（垱头冲工区、红旗坑工区）、一个选矿厂、安环部等六个部室、中心，两个外包单位。是一家铅矿、锌矿地下开采、综合回收本矿金，日处理铅锌原矿500吨的采选联合国有矿山企业，现有员工502人，法定代表人刘志勇。

该公司于2016年2月在祁东县市场和质量监督管理局登记，统一社会信用代码为91430426185485218H；2016年4月取得湖南省安监局换发的安全生产许可证，编号：（湘）FM安许证字[2016]S230B2号。2012年8月取得湖南省国土资源厅换发的采矿许可证，证号：C4300002011073220116489。公司负责人和安全管理人员均已分别取得湖南省安监局和衡阳市安监局核发的安全生产知识和管理能力考核合格证；该公司证照齐全，均在有效期内。

目前，该公司有比较完善的安全管理体系和安全投入保障制度。成立由董事长为主任，总经理为副主任，各部门、工区负责人为成员的安全生产委员会。安环部长任安委办主任，并按“党政同责，一岗双责“的要求。建立了各级各班组长及员工的安全生产责任制。制定了各类技术规范和操作规程及事故应急救援方案。

事故发生前，金水塘矿业公司处于停产整改状态，事故发生在公司组织实施隐患排查整治的过程中。

二、事故发生的经过及救援情况

1月5日上午8时许，依据公司隐患整改方案和工区的工作安排，安全通道维护组一行组人在组长朱杰洪的带领下到红旗坑工区中段长朱杰洪带领朱进洪、朱赵灯、朱存久、邓海清、邓晓雄6人#脉501采场进行隐患排查和支护作业。9时到达作业面。组长朱杰洪按照常规进行了任务分工和岗前安全教育，并组织开展作业，至中午出井午后约13时继续下井作业。依照分工邓海嘉、邓晓雄在人行井上部采场安全通道做安全支护，其他朱杰洪、朱进洪、朱赵灯、朱存久4人维修人行井，约16时10分人行井维修作业完毕。朱杰洪更上到采场安全通道检查邓海青、邓小雄二人维修情况，余中发现人行井通道上盘有一块松石，便下意识用撬棍去撬动处理，不料因站位不当和对险情估计不足被撬下的松石先压住了大腿，便呼叫求救。与此同时被撬动的相邻的一块约800公斤的巨石也掉落了下来，压在了朱杰洪的胸上，当邓海青、邓小林听到呼救急忙赶过来时，发现朱杰洪头部向前倒在地上，于是不由自主两人想用手把压在朱杰洪胸部的石块搬开，但由于石头过重搬不动，邓海青就用钢纤把石块撬起，顺便转身用双手和全身力气把钢纤压住，以此减轻石块对朱杰洪的压力，让邓晓雄下到平巷道中叫人，邓晓雄刚转身还没走出多远，又一块约2吨重的悬石掉落下来，再次压到朱杰洪的身上，由于邓海青是背对帮壁，没有发现这块巨石下滑的情景，致使自己的左腿也被巨石压住。此时，邓海青怎么呼喊朱杰洪也没有了反映。几分钟后下面上来的3个人与邓晓雄先是急忙用手扒开邓海青脚下的碎石，先把邓海青脚从巨石下拉了出来，但由于场地受限和压在朱杰洪身上石块太大而无法施救，所以就让朱杰洪的哥哥朱进洪守着，朱赵灯先出井报告情况，其他工人搀扶受伤的邓海青走出井口并急送往祁东县南华分院施救。16时40时许值班长管晖接到报告后，立即向工区和公司领导报告，公司立即启动应急救援预案，紧急赶赴现场救援。经过近5个小时的紧张施救才将朱杰洪从现场抬出地面，并被等待的救护车紧急送往祁东县中医院抢救，由于伤势过重经抢救无效死亡。伤者邓海青脚伤已在康复中。

事故发生后，金水塘矿业公司立即与死者家属协商处理善后事宜，经过协商，双方签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属88万元，现已安全履到位，家属得到了安抚，公司人员情绪稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1、安全意识不强，危险识别判失误。

2、盲目违章违规操作，导致发生事故。

（二）间接原因

1、领导重视不够。

2、隐患排查除险组织不严密。

3、安全管理和教育培训不到位。

4、技术规范和操作规程执行不严。

5、防范措施不足，现场施救乏力。

（三）事故性质

经分析认定是一起冒顶片帮生产安全责任事故。

四、责任分析认定及处理建议

（一）对相关责任人员的责任分析认定及处理建议

1、事故当事人：朱杰洪，男，38岁，通道安全维护组长，安全意识不强，对发现的盘石撬动后可能发生的危险危害认识判断不足，违反公司排险作业操作规程，盲目冒险作业，对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

2、管晖：红旗坑工区当日值班长，负责本班组的安全管理工作，自以为担负维护的作业人员都是生产骨干和具有排查整治隐患的能力，麻痹大意，放松了对作业现场人员执行规章制度情况的监督检查，未对朱杰洪违章作业的行为及时发现和制止，对事故的发生负有重要责任，建议给予行政记大过处分。

3、曾云贵：红旗坑区副主任，分管安全生产工作。事发前，未组织相关技术人员对维护作业现场安全隐患进行认真排查，对作业现场的危险危害因素了解掌握不细，对安全通道维护组的安全作业指导不力，对事故的发生负有主要的领导责任，建议给予记过处分。

4、管黎明：红旗坑区主任，负责工区全面工作。事前虽然对此次隐患整治组织相关人员制定了实施方案，明确相关部门和人员的责任，但对相关人员履职情况检查、督促不及时、不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

5、金伟红：安环部部长，组织工区安全教育流于形势，对相关单位和人员执行制度和操作规程、技术规范的情况检查、指导不力，对相关单位和人员习惯性违规作业行为监管不力。对事故发生负有重要监管责任，建议给予行政警告处分。

6、公司总经理邹立、董事长刘志勇：虽然在事前亲自组织相关部门和单位研究制定了具体的实施方案，召开专门会议进行了安排部属，明确了责任要求，但未组织相关部门和单位对作业现场的危险危害进行排查和辨识，对相关部门和人员履职尽责情况的检查督促不到位，对事故的发生负有一定的领导责任，建议市政府给予警示约谈，其上级主管部门给予戒勉谈话。

（二）对事故单位的责任分析及处理建议

金水塘矿业有限公司主体责任落实不全面，不细致，安全教育培训未能内化于心，外化于形，相关部门和单位及人员安全风险意识不强；隐患排查整治组织不严密，相关制度规范执行不到位，违规违章作业行为时有发生，防范措施不力，应急处置技术设备乏力。建议：1、行政主管部门责令公司进行全面停产整顿，并在整改期间上发证机关申请暂扣安全生产许可证。2、由市安全生产监督管理局依法对其予以行政处罚。

五、整改防范措施

1、强化安全教育培训，集中组织一次针对不同层级、不同岗位的职责要求、岗位特点和技术规范、操作规程的全员培训，并严格考核，不合格的不上岗。

2、细化隐患排查整治方案，要针对矿山作业场所特点和事故规律，组织相关专家和技术人员对井下的作业环境、地质地貌、设施设备等危险危害因素进行一次集中体检和辨识，然后有针对性的制定检修维护和保险方案，完善防护措施，并组织实施。

3、强化作业现场的安全管理，严格制定并落实相关部门和相关单位领导跟班作业制度，加强对相关作业人员遵守劳动纪律和规章规程情况的监督检查，让各项制度和操作规程落到每个岗位，每位员工。

4、严格落实奖惩制度，对安全意识淡薄、经常习惯性违章违规作业的人员，不能只罚不惩，对考核不合格及发现两次以上违规违章行业的人员一律不得录用，让遵章守纪成为风尚，成为习惯。

5、严密组织复查验收，待整改结束时，行政主管部门要责令公司按规定程序组织对整改情况的复查验收，并经相关行政部门验收批准后方可复工复产。

湖南金水塘矿业有限责任公司应当自接到事故调查报告及批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市安全生产监督管理局。